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不寐是指因脏腑机能紊乱，气血亏虚，阴阳失调所致，以经常不能获得正常睡眠为特征的病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足，不能消除疲劳及恢复体力与精力。轻者入睡困难，或寐而不酣，寐而易醒，或时寐时醒，或醒后不能再寐；重者彻夜不寐。本病证以中老年人为多见，近来年轻人的发病率正逐渐提高。虽不属于危重疾病，但严重影响正常的生活、工作、学习和身心健康，并能加重或诱发心悸、胸痹、眩晕、头痛、中风等病证。
不寐在《内经》中称为“不得卧”“不得眠”“目不瞑”。《素问·逆调论》中记载“胃不和则卧不安”，后世医家延伸为凡脾胃不和、痰湿、食滞内扰，以致寐寝不安者均属于此。《灵枢·大惑论》说：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”详细论述了不寐之病机。不寐之名首见于《难经·四十六难》。汉·张仲景在《伤寒论》及《金匮要略》中记载了用黄连阿胶汤及酸枣仁汤治疗失眠，至今临床仍有应用价值。隋·巢元方《诸病源候论·大病后不得眠候》提到：“大病之后，脏腑尚虚，荣卫未和，故生于冷热。阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠。若心烦不得眠者，心热也。若但虚烦，而不得眠者，胆冷也。”明确指出脏腑功能失调，营卫不和，卫阳不得入于阴，是不寐的主要病机所在。明·张景岳《景岳全书·不寐》较全面地归纳和总结了不寐的病因病机及其辨证施治方法，提到“饮浓茶则不寐，心有事亦不寐者，以心气之被伐也”。明·李中梓《医宗必读·不得卧》将不寐原因概括为“一曰气盛，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和”五个方面。
西医学中的神经官能症、更年期综合征、慢性消化不良、贫血、动脉粥样硬化等，以失眠为主要临床表现时，可参照本节辨证施护。
不寐一证多由病后体虚、情志失调、劳逸过度、饮食不节等因素引起。病理性质有虚实之分，肝郁化火、痰热扰心，致神不安宅者为实证；心脾两虚、气血不足或心胆气虚、心肾不交，致心神失养，神不安宁者为虚证。临床多见虚实夹杂，本虚标实。其病位在心，与肝、脾、肾密切相关。
1.病后体虚 年迈血少，心血不足，心失所养，心神不安则不寐；或久病之人，心血暗耗，致血虚而无以养心，心虚则神不守舍而致不寐；或素体阴虚，兼房劳过度，耗伤肾阴，致使阴衰于下，不能上奉于心，心火独亢，火盛神动，心肾失交而致不寐。
2.情志失调 情志过极可导致脏腑功能失调而致不寐。如思虑过度，伤及心脾，心伤则阴血暗耗，神不守舍，脾伤则脾不运化，气血生化乏源，心血亏虚，心失所养，心神不安，神不守舍而不寐；暴怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，肝郁化火，扰动心神，心神不宁而不寐；或五志过极，心火炽盛，扰乱神明，神无所主，且火热耗伤阴精，阴不敛阳，发为不寐；或暴受惊恐，导致心虚胆怯，神魂不安，均可致夜不能寐。
3.劳逸过度 劳倦太过则伤脾，脾虚则生化乏源，营血亏虚，不能上奉于心，使心神失养而致不寐；过劳亦可损伤肝肾之精，水不制火，虚火上扰心神，心神不宁，亦致不寐；过逸少动亦致脾气虚弱，运化不健，气血不足，不能上奉于心，致心神失养而失眠。
4.饮食不节 嗜食肥甘厚味，或过食生冷，或饥饱无度，损伤脾胃，脾失健运，气血生化不足，心失所养而失眠；或宿食停滞，胃失和降，酿为痰热，上扰神明，而致不寐。此外，浓茶、咖啡、酒之类饮料亦可导致不寐。
1.以不寐为主症，轻者入睡困难或寐而易醒，醒后难以再寐，持续3周以上；重者彻夜难眠。
2.可伴心悸、乏力、头晕、头痛、健忘、多梦、心烦等症。
3.常有饮食不节、情志不遂、劳倦过度及病后、体虚等病史。
4.经各系统及实验室检查，未发现有妨碍睡眠的其他器质性病变。多导睡眠图测定显示，平均睡眠潜伏期时间延长，长于30分钟，或实际睡眠时间减少，每夜不足6.5小时，或觉醒时间增多，每夜超过30分钟。
不寐应与一时性失眠、生理性少寐、因他病痛苦而失眠相区别。因情志影响或生活环境改变引起的暂时性失眠不属于病态。老年人少寐，早睡，早醒，寐时易醒，亦多属于生理性少寐。因他病痛苦而失眠，则在缓解痛苦后睡眠得以改善。不寐与其余三者相比，均有睡眠时间、深度的异常，但不寐是单纯以失眠为主症，持续时间长，睡眠困难现象严重。其鉴别要点见表2-9-1。
表2-9-1 四种不寐的鉴别要点
【辨证要点】
1.辨虚实 失眠虚证，多因阴血不足，心失所养，阴阳失调，虚火扰神，心神不宁所致。临床表现为不寐，兼有体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘，多属心脾两虚证；如心烦不寐，兼见心悸，五心烦热，颧红，潮热，多属阴虚火旺证；如入睡后容易惊醒，平时善惊，多属心胆气虚证。实证多因肝郁化火，肝火扰心或湿食生痰，痰热内扰，扰动心神，心神不安所致。临床表现为心烦易怒，不寐多梦，兼见口苦咽干，便秘溲赤，为肝火扰心证；如不寐，头重，痰多胸闷，为痰热扰心证。
2.辨病位 不寐的发生，主要与心、脾、肝、肾等脏腑相关。郁怒伤肝，肝郁化火，扰动心神，多见急躁易怒而不寐，病位主要在肝与心；宿食停滞，痰湿化火，痰热上扰，多见胸闷痰多，脘闷，苔腻而不寐，病位主要在脾与胃；阴虚火旺，心肾不交，虚热扰神，多见心烦心悸，头晕健忘而不寐，病位主要在心与肾；脾虚不运，心失所养，多见面色无华，神疲倦怠而不寐，病位在心与脾；心虚胆怯，心胆气虚，多见心烦易惊，多梦而不寐，病位在心与胆。
【证候分型】
不寐的证候分型见表2-9-2。
表2-9-2 不寐证候分型
【护理措施】
1.起居护理 居室安静舒适，光线柔和，温湿度适宜，远离强光、噪音、异味刺激，为患者创造良好的睡眠环境。床单位应舒适、平整、清洁，枕头高度适宜。督促患者按时就寝，养成规律的作息时间。指导患者睡前排除杂念，先睡心后睡眼，或播放轻音乐、催眠曲等诱导入睡。指导患者选用菊花、决明子、蚕沙、夜交藤等药物，装入枕芯中制成药枕，达到安神解郁之功效。心肾不交、痰热扰心、肝火扰心者，衣被不宜过厚，汗出后及时更换，保证干爽舒适。心脾两虚者，注意劳逸结合，鼓励患者多锻炼，如太极拳、八段锦、五禽戏等。
2.病情观察 观察患者睡眠时间、深度和睡眠质量，注意不寐的临床表现及轻重程度，观察有无头晕、头痛、心悸等伴随症状，并注意观察护治效果，及时调整护理计划，采取相应护理措施。因病痛而引发不寐者，及时去除相关病因，如呼吸困难、喘息等，给予半卧位，氧气吸入。
3.饮食护理 饮食宜清淡易消化，少食肥甘厚味，睡前少饮水，忌食辛辣刺激食物，忌烟酒，晚餐不宜过饱，睡前忌饮浓茶、咖啡、可乐等。心脾两虚、心虚胆怯者，应多食补益气血、益气安神之品，如山药、大枣、龙眼肉、黄芪粥、党参粥或酸枣仁粥；心肾不交者，应多食养阴降火之品，如百合、莲子、海参等，可指导患者多食新鲜水果蔬菜等；肝火扰心者，宜多食清肝泻火之品，如芹菜、菊花等；痰热扰心者，宜多食清热化痰之品，如白萝卜、荸荠、海蜇等，若因宿食停滞所致痰热者，应多食消食导滞之品，如山楂、麦芽、白萝卜等。
4.情志护理 忧思、郁怒等不良情绪可造成脏腑功能失调，加重失眠。指导患者放松心情，避免思虑过度。睡前避免情绪过度激动、兴奋，情绪不宁者，做好情志疏导及心理安慰，解除其烦恼，使患者心绪平静后安然入睡。鼓励患者平时进行自我情志调节，做到喜怒有节，“每临大事，必有静气”，即以豁达乐观平和的态度为人处世，正确对待失眠。根据患者喜好及证型选乐，如心脾两虚、心胆气虚者，可选择《春江花月夜》《喜相逢》等乐曲以通调血脉，从而促进睡眠；痰热内扰者，可选《梅花三弄》等乐曲，使患者静心宁神；阴虚火旺者，可选《梁祝》等舒缓的乐曲，以清心降火。
5.用药护理 中药汤剂宜温服，安神药应在睡前30～60分钟服用，药中有酸枣仁、五味子等酸味药时，要避免同时服用碱性药。严格按照医嘱服药，避免长期依赖安眠药物。痰热内扰者，汤剂宜少量多次分服，以防呕吐，或服药时口嚼生姜少许。心脾两虚者，汤药宜空腹温服。因食滞胃脘而不得安卧者，遵医嘱可给予消食导滞药，或以探吐法，使其吐出胃中积滞食物；咳嗽者可酌情给予镇咳治疗。
6.适宜技术 夜寐不安者可取心、枕、交感、神门、皮质下等耳穴为主穴，肝火扰心者加肝，痰热扰心者加胃，心肾不交者加肾，心脾两虚者加脾，心胆气虚者加胆，用王不留行籽行耳穴贴压，每天自行对捏贴压处；也可用梅花针叩刺督脉经线和足太阳膀胱经第一侧线，适用于各种证型之不寐；或按揉头面部及背部经络穴位，如印堂、神庭、风池、肩井、背俞、心俞、肾俞、关元等穴，以补益气血，滋养肝肾，疏肝解郁。心脾两虚、心肾不交者，睡前可按摩背部夹脊穴，或每日睡前双手交替按摩涌泉穴60～100次；或以茯神、酸枣仁、当归、夜交藤等中药煎汤足浴，以促进睡眠。亦可采用穴位贴敷法，将适量吴茱萸研末，用米醋调成糊状，贴敷在双足涌泉穴，以引火下行，尤其适宜于肝火扰心、痰热内扰及心肾不交型不寐。
【健康教育】
1.注重精神调摄，克服焦虑、紧张、抑郁、恐惧、愤怒等不良情绪，适当参加社会活动，保持愉快舒畅的心情，恬淡虚无，精神内守。
2.家居环境应保持静谧、舒适。养成合理作息、规律睡眠的习惯，睡前尽量放松，避免从事紧张、兴奋的活动，睡前可用温水或中药煎汤足浴。
3.饮食有节，晚餐不宜过饱，忌浓茶、咖啡、醇酒。指导患者辨证选食，如山药莲子粥、红枣莲子粥、银耳羹等。
4.病后注意调养，劳逸结合，适当从事体力劳动和体育运动，增强体质。脑力劳动者，应坚持适当体育锻炼。
5.告知患者长期服用安眠药的副作用，减少对安眠药的依赖。
1.不寐的病因病机。
2.不寐的辨证要点。
3.不寐时采用耳穴贴压的主穴和辨证取穴。
4.不寐的生活调摄要点。