下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
胸痹是由邪痹心络，气血不畅所致，以膻中和左胸膺部发作性憋闷、疼痛，甚则心痛彻背，短气，喘息不得卧等为主要临床表现的病证。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅；重者则有胸痛；严重者心痛彻背、背痛彻心，或发展为真心痛。本病多在中年以后发生，男性多于女性，如治疗及时得当，病情可缓解，如反复发作，失治或调理不当，病情则较为深重。
《内经》中最早描述了胸痹的病名、病位、症状，并把心痛严重，并迅速造成死亡者称为“真心痛”。如《素问·缪刺论》有“卒心痛”“厥心痛”之称。《灵枢·五邪》说：“邪在心，则病心痛。”《灵枢·厥病》有“心痛间，动作痛益甚”“痛如以锥针刺其心”“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”等描述。汉·张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》正式提出“胸痹”的名称，把病因病机归纳为“阳微阴弦”，即“上焦阳气不足，下焦阴寒气盛”的本虚标实证，并提出了“温通散寒，宣痹化湿”的治疗原则，制定了代表方剂如瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤及人参汤等。元·危亦林在《世医得效方》中用芳香温通的方法，以苏合香丸治疗“暴卒心痛”。明·王肯堂《证治准绳》中明确指出心痛、胸痛、胃脘痛之别，用失笑散及大剂量红花、桃仁、降香治疗。《症因脉治》提出胸痹的发生与七情六欲、过食辛热有关。清·王清任《医林改错》用血府逐瘀汤活血化瘀通络治疗胸痹心痛。
西医学中的冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死）、心包炎、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿等，出现胸闷、胸痛、短气、喘息不得卧等症状者，可参照本节辨证施护。
本病的发生与寒邪内侵、年迈体虚、饮食不节、情志不遂等因素有关。心脉痹阻是其主要病机；病理性质为本虚标实，虚实夹杂，虚为气虚、血虚、阴伤、阳衰；实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊。其病位在心，但与肝、脾、肾有关。
1.寒邪内侵 寒主收引，可抑遏阳气，即暴寒折阳，又可使血行瘀滞，发为本病。素体阳衰，胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，致使胸阳痹阻，气机不畅而成胸痹。或阴寒凝结，日久寒邪伤人阳气，心阳虚衰，心脉痹阻，亦可成胸痹。
2.年迈体虚 本病多见于中老年人，年过半百，肾中精气渐衰。肾阳虚衰，则不能鼓动五脏之阳，使心气不足或心阳不振，血脉失于温运，痹阻不畅而致胸痹；肾阴亏虚，则不能濡养五脏之阴，使心阴内耗，心脉不充，发为胸痹。心阴不足，心火燔炽，下汲肾水，耗伤肾阴；心肾阳虚，阴寒之邪上乘，阻滞气机，胸阳失运，发生胸痹。
3.饮食不节 嗜食膏粱厚味，或嗜烟酗酒，湿热蕴积，郁结中焦，损伤脾胃，灼津为痰，阻塞经络，气机不畅，心脉闭阻而成胸痹。如痰浊留恋日久，痰阻血瘀，亦成本病。
4.情志不遂 忧思伤脾，脾失健运，转输失能，津液不布，聚湿生痰，痰踞心胸，胸阳痹阻，发为胸痹；郁怒伤肝，肝失疏泄，郁久化火，灼津生痰或气郁血滞，血行不利，脉络不通，而发胸痹。
1.以胸部闷痛为主症，多见膻中或心前区突发憋闷疼痛，可有闷痛、绞痛、刺痛、隐痛或灼痛，呈发作性或持续不能缓解。疼痛常可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等。
2.常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不能平卧。严重者可见胸部剧烈疼痛，面色苍白，汗出肢冷，唇甲青紫，脉散乱或脉微欲绝等危象，甚至发生猝死。
3.多见于中年以上，常因劳累过度、情绪波动、寒冷刺激或暴饮暴食等而发作。
4.心电图、心功能测定、心肌标记物、血清酶学、冠脉造影等检查有助于明确诊断。
1.胸痹与真心痛 真心痛是胸痹进一步发展而成的重症。胸痹是因心脉挛急而发作当胸闷痛，疼痛程度较轻，持续时间较短，服用芳香温通药物可以缓解；而真心痛因心脉闭塞而猝发胸中剧痛，疼痛程度较重，持续不解，常伴有面白唇紫，四肢厥冷，大汗淋漓，脉微欲绝或结代等危象，服用芳香温通药物不能缓解。
2.胸痹与胃脘痛 心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称。由于心与胃脘部位相近，胸痹发作时，可向胃脘部放射，故胸痹症状不典型时易混淆。若胃脘部突发绞痛，应首先考虑胸痹，迅速鉴别，加以救治。两者的鉴别具体见表2-8-1。
3.胸痹与悬饮 悬饮与胸痹均有胸痛，两者的鉴别具体见表2-8-1。
表2-8-1 胸痹与胃痛、悬饮的鉴别
续表
【辨证要点】
1.辨标本虚实 胸痹属本虚标实证。
（1）本虚 应辨气、血、阴、阳之不同。心气不足者，表现为胸中闷痛，常因劳累诱发，伴心悸、乏力、气短，舌淡胖或有齿痕，脉沉细或结代；心阳不振者，表现为胸闷气短，畏寒肢冷，神疲乏力，面色㿠白，自汗，舌质淡胖，脉沉细或沉迟；血虚者，表现为心悸怔忡，失眠多梦，面色无华，脉细或涩；气阴两虚者胸中隐痛，时作时止，缠绵不休，动则多发，伴口干，舌质红，少苔，脉沉细而促；若出现精神萎靡，表情淡漠，面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，舌质黯淡，脉微欲绝，则为阳气欲脱之危象。
（2）标实 应辨气滞、血瘀、痰浊、寒凝的不同。气滞表现为胸闷重而痛轻，胸胁胀满，善太息，苔薄白，脉弦；血瘀表现为胸中刺痛，多在夜间发作，痛有定处，面色晦黯，口唇爪甲青紫，舌紫黯或有瘀斑、瘀点，脉结代或涩；痰浊表现为胸中窒闷疼痛，肢体沉重，唾吐痰涎，面色萎黄或浮肿，苔白腻或黄腻，脉弦滑或弦数；寒凝表现为胸痛如绞，遇寒发作或加剧，伴四肢逆冷，面色青白，舌质淡，苔薄白，脉细。
2.辨病势顺逆 疼痛持续时间短者为轻症；疼痛持续时间长，反复发作，甚至数小时不得缓解者为重症或危象。疼痛遇劳而发，休息或服药后得减为顺证，服药后不能缓解为危候。一般疼痛发作次数与病情轻重程度呈正比，但亦有发作次数不多而病情较重者，尤其是在安静或睡眠时发作者病情较重。
【证候分型】
胸痹的证候分型见表2-8-2。
表2-8-2 胸痹证候分型
续表
【护理措施】
1.起居护理 病室环境保持安静，避免噪音刺激，定时开窗通风，保持空气新鲜，温湿度适宜，不可汗出当风，防止寒邪入侵。胸闷心痛发作时，应绝对卧床休息，给予氧气吸入，限制探视，协助患者日常生活，缓解期适当下床活动，注意劳逸结合，避免过劳诱发疾病或加重病情。保持大便通畅，排便困难时嘱患者切忌屏气用力，必要时给予缓泻剂，如麻仁丸、番泻叶等。心肾阳虚及寒凝心脉者尤其要注意保暖，室温宜偏高，随气候变化调整衣被厚薄；痰浊闭阻者，忌潮湿环境，胸闷痰多时，可协助患者取半卧位。
2.病情观察 密切观察胸闷、胸痛的部位、性质、程度、持续时间、诱发因素及伴随症状，及时辨明证候的标本虚实及病势顺逆发展。详细记录心率、心律、血压、面色、神志、舌苔、脉象的变化。观察心电图，注意ST段、Q波的变化，必要时行心电监护。若患者出现胸中剧痛，有窒息及濒死感，含服硝酸甘油等药物不得缓解，伴精神萎靡、四肢厥冷、大汗淋漓、面色苍白、脉微欲绝等表现时，应考虑为真心痛，及时救治。心肾阳虚者注意观察水肿情况，并记录24小时出入量。
3.饮食护理 饮食以清淡为原则，给予低盐、低脂、低胆固醇、高纤维素、易消化的食物。饮食宜规律，平素多食蔬菜瓜果，少量多餐，忌饱餐，勿食辛辣刺激、膏粱厚味之品，戒烟，不饮浓茶、咖啡。心血瘀阻者，宜食活血化瘀通络之品，如薤白、大蒜、山楂、玫瑰等，可少量饮米酒以助活血化瘀之功；寒凝心脉者，宜食辛温散寒之品，如生姜红糖茶等，亦可在饮食中佐以葱、椒等调味，忌生冷食物；气滞心胸者，宜多食疏肝理气之品，如佛手、香橼等泡茶饮；痰浊闭阻者宜多食化痰之品，如海蜇、荸荠、枇杷等；气阴两虚者，宜食益气养阴之品，如山药百合粥等；心肾阴虚者，宜食滋养心肾之品，如百合绿豆汤、枸杞茶等；心肾阳虚者，宜食温补心肾之品，如羊肉、狗肉、核桃等。
4.情志护理 胸痛发作时，要陪伴安抚患者，适当采取转移法、诱导法，放松心情，切忌忧思恼怒，积极配合治疗，避免情绪紧张。平时注意保持心情舒畅，不宜观看引起恐怖、兴奋、紧张、刺激的影视节目或书报，不宜过度交谈，以免引起情绪波动。
5.用药护理 中药汤剂一般宜温服。胸痹发作时遵医嘱给予硝酸甘油或速效救心丸舌下含服，或选用芳香温通的药物，如冠心苏合丸等。注意观察药后反应，包括药物起效的时间、疼痛缓解的程度及心律、心率、血压、脉象等变化。若症状未缓解，应及时通知医生，采取必要的措施。寒凝心脉者，中药汤剂热服；心肾阳虚者，中药汤剂宜浓煎，少量多次，热服；痰浊闭阻者，可予以鲜竹沥水化痰。
6.适宜技术 心胸疼痛者可取心、交感、皮质下等穴，用王不留行籽行耳穴贴压；或选用当归、丹参、桃仁、红花等中药煎汤，于心俞穴进行中药离子导入。胸背闷痛者可用川芎、乌头、细辛等研末制成药熨袋，热熨背部；亦可采用艾灸法，主穴选膻中、心俞，心血瘀阻者加血海、气海，阴寒凝滞者加列缺、曲池、肺俞，痰浊壅塞者加太渊、脾俞、丰隆等穴。便秘者，可按摩腹部、足三里，或艾灸足三里、大肠俞、脾俞和胃俞。夜寐不安者，睡前用热水泡脚，嘱患者双手交替按摩涌泉穴，以助患者入睡，缓解紧张情绪。
【健康教育】
1.居室安静、通风、温湿度适宜。起居有节，避风寒，保持充足的睡眠。注意劳逸适度，动而有节，控制体重，增强机体抗病能力。
2.饮食应清淡少盐，少食肥甘厚腻。少量多餐，忌暴饮暴食，多吃水果蔬菜，戒烟酒。保持大便通畅，切忌努责。
3.重视情志调摄，平素保持愉快平和的心理状态，避免喜怒忧思过度。
4.积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症等疾患。指导患者按医嘱服药，自我监测药物副作用，定期进行心电图、血糖、血脂检查。
5.常备芳香温通药物，若猝发胸中大痛及时服药，保持镇静，平卧休息。如服用药物不得缓解，应及时到医院诊治。
1.胸痹的病因、病机和病性。
2.胸痹与胃痛的鉴别要点。
3.寒凝心脉证与心肾阳虚证胸痹治护异同。
真心痛是胸痹心痛之重症，亦称心厥，其特点为心胸猝然剧痛，汗出肢冷，面白唇紫，脉沉细或结代，甚则气息低微，汗出如雨，四肢厥冷，神志不清，脉微欲绝等。本病心痛猝作，持续不解，疼痛时间几小时至几天不等，经服芳香温通药物不能缓解，多见于中老年人，如积极处理，病情稳定者，预后尚好，病情严重者可迅速恶化，常合并心脱、心衰等危候。《灵枢·厥病》曰：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”其病因与年老体衰，阳气不足，七情内伤，气滞血瘀，痰浊化生，寒邪侵袭，血脉凝滞等因素有关。病位在心，其本在肾。总的病机是本虚标实，本虚即心之阴阳气血不足，是发病基础，标实指气滞、血瘀、痰阻、寒凝或多种邪实综合聚集而至，是发病条件。急性发作时以标实为主，总由心之气血失调、心脉痹阻不畅而致。恢复期以本虚为主，多为气虚血瘀，病情恶化时可出现阳脱阴竭。
【证候分型】
真心痛的证候分型见表2-8-3。
表2-8-3 真心痛证候分型
续表
【护理措施】
1.起居护理 真心痛急性发作时，安置在重症监护室，持续低流量吸氧或加压面罩给氧，绝对卧床休息，谢绝探视，保持环境安静。病情缓解后可从床上活动逐渐过渡到床旁站立、扶助行走，第4周开始可缓慢行走。加强皮肤护理，大汗淋漓者，应更换衣被，使患者舒适，防止皮肤压疮的发生。保持大便通畅，不可用力排便，大便干结者，遵医嘱给予缓泻剂。
2.病情观察 观察心痛的性质、程度、时间、诱因等，给予心电监护，严密观察心率、心律、血压、神志、面色、汗液、舌脉及心电图、心肌酶谱的变化。若胸痛剧烈难忍，痛彻肩背，持续不得缓解，患者出现濒死感，应立即通知医生，并协助抢救，以防厥脱。必要时行冠脉造影或介入治疗，做好检查、治疗前的准备。
3.饮食护理 发病初予流质饮食，根据病情逐步改为半流质，饮食不可过饱，宜清淡易消化、富含营养和膳食纤维，忌食辛辣、肥甘厚味之品，忌烟酒。根据辨证选用益气活血、温阳散寒之品，如山药、大枣、山楂、羊肉、狗肉等。
4.情志护理 心痛发作时，患者有强烈的恐惧、紧张感，应专人守护在身边，安抚患者，使其保持情绪稳定，消除惊恐、不安心理，减少耗氧量。避免一切不良刺激，指导患者了解疾病的相关知识，以利配合治疗。
5.用药护理 可急煎中药，口服或鼻饲灌服，阴竭阳脱者，可急用独参汤。真心痛发作时亦可应用宽胸气雾剂给药，或舌下含服复方丹参滴丸，或速效救心丸，或麝香保心丸，缓解疼痛。病情危重者按西医学急性心肌梗死救治。静脉给予扩血管药、抗心律失常药物，应控制输液的速度及液体的入量。如行溶栓治疗，应注意出凝血时间、皮下出血等情况。必要时可适量使用镇静剂。
6.适宜技术 在病情允许的情况下，参照胸痹采取中医护理适宜技术，如耳穴贴压、艾灸等以缓解或消除症状。亦可用针刺、按摩法，在急性发作时或发作前针灸极泉穴，可以用针刺，也可以用手指弹拨极泉穴处的神经或血管，尤其症状突发时，患者可以用这种方法自救或解除症状，瘀血阻滞可加青灵、通里，气虚加膻中、鸠尾，寒凝加命门、气海，痰阻加支沟、间使等。
【健康教育】
参见“胸痹”病证相应内容。