多项临床研究 [1] [2] [3] 显示,PD-L1可以指导临床一线用药和改善肺癌患者的预后生存,尤其是基因野生型NSCLC患者。因此,对晚期NSCLC患者在初诊时均应行PD-L1检测。其他NSCLC患者则建议在兼顾检测成本、临床送检需求与实际操作的前提下,尽量为所有可能具有免疫治疗机会的NSCLC患者进行PD-L1免疫组织化学检测。此外,PD-L1的表达状态直接影响临床免疫治疗决策患者的筛选,并可以为临床提供有用的疗效预测信息。因此,规范PD-L1伴随诊断的检测及准确判读至关重要。检测标本的处理及PD-L1的检测步骤、结果判读和质量控制等各个环节的规范化是实现PD-L1伴随诊断规范化检测的前提。本书详细介绍了不同PD-L1克隆号的检测平台及判读原则,并进一步分析了不同PD-L1克隆号的检测效能。本书以美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration, FDA)、国家药品监督管理局(National Medical Products Administration, NMPA)批准的PD-L1免疫组织化学检测试剂盒22C3 pharmDx为例,展示不同的标本处理条件对PD-L1伴随诊断判读结果的影响,并通过对在染色流程中可能出现的问题进行深度的解析,以期规范染色操作流程,提高判读水平,指导临床筛选免疫治疗的有效获益人群,以保障患者的安全。
除了以上技术因素与PD-L1检测结果息息相关外,PD-L1的表达状态还与肿瘤病理学类型、组织学形态及基因状态等多种因素相关。根据中国6家三甲医院研究中心入组的6 295例NSCLC患者的大规模、多中心研究数据 [4] 显示,PD-L1表达在鳞状细胞癌与肉瘤样癌、大细胞癌等NSCLC较腺癌常见(见图1-1);在非黏液型浸润性腺癌中,PD-L1的表达与其组织学亚型相关,即PD-L1在微乳头型和实体型腺癌等低分化成分中较腺泡型、乳头型腺癌等中分化成分中表达率高(见图1-2)。
该研究同时分析了活检与手术标本及转移灶与原发灶肿瘤PD-L1表达状态的差异性(见图1-3和图1-4),可为临床评估无法获取手术标本及原发肿瘤组织NSCLC患者的PD-L1状态提供参考。研究显示,活检组织的PD-L1阳性率高于手术标本,推测原因可能与肿瘤异质性及活检患者临床分期较晚相关。此外,转移灶肿瘤PD-L1表达较原发肿瘤组织高,两者的PD-L1存在差异性。但因转移灶可能反映了新的肿瘤特性,转移灶PD-L1的状态可以有效地预测转移病灶的免疫治疗情况。由此,转移灶PD-L1的检测结果可以为临床医师的决策提供参考。
图1-1 PD-L1表达与NSCLC病理类型的相关性分析
注: * P <0.05, ** P <0.01。
图1-2 PD-L1表达与浸润性腺癌组织学亚型的相关性分析
注: * P <0.05, ** P <0.01
图1-3 PD-L1表达与NSCLC标本类型的相关性分析(P<0.001)
图1-4 PD-L1表达空间异质性的相关分析(P<0.001)
此外,NSCLC的PD-L1表达与肺癌常见驱动基因的改变相关。研究显示,表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor, EGFR )野生型NSCLC、腺癌和鳞状细胞癌患者的PD-L1表达率均高于 EGFR 突变型,而间变性淋巴瘤激酶(amaplastic lymphoma kinase, ALK )突变的NSCLC和腺癌患者PD-L1阳性率均高于 ALK 野生型的患者。此外, ROS1 基因的改变在NSCLC和腺癌患者中并无此差异(见图1-5)。
综上研究结果及PD-L1在临床治疗决策中的重要性,笔者认为PD-L1的准确判读是病理科医师面临的巨大挑战。本书通过展示NSCLC不同的病理类型和标本类型的经典病例及判读疑难病例的PD-L1表达水平,深入浅出地全方位地为读者解读PD-L1的判读要点,供大家参考学习,以期提高病理学界同仁对PD-L1评估的一致性。
图1-5 PD-L1与NSCLC基因突变的相关性分析( ** P<0.01)