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四逆散证的病理是三焦阳虚、水道不利，血瘀不畅。
少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
对于这条条文，主要有3个问题：
第一，条文开头说的“ 少阴病 ”，肯定是传抄错误，是后人因为条文中有“ 四逆 ”这个主症，就误认为是少阴病。
类似条文很多，前面讲了不少，也比较容易理解，至于有的医家有意曲解，那又是另外一回事了。
这条条文正确开头应该是“ 少阳病 ”才对，因为条文中所讲的症状都是少阳病三焦阳虚的症状，这一点，对照上一讲小柴胡汤证的加减就清楚了。
四逆散证中的“ 四逆 ”症状，跟白虎汤证的“ 四逆 ”和少阴病的“ 四逆 ”它们的病理是不一样的。
四逆散的主症“ 四逆 ”，也就是四肢厥冷，是因为血郁不通引起的，是属于“郁厥”，它的四肢厥冷是冷不过肘、膝的，这是一个辨证点。
白虎汤证的“ 四逆 ”是热郁于里，不能达于表而引起的，是属于“厥深热也深”的类型，属于“热厥”；它症状也是冷不过肘、膝的。
少阴病的“四逆”则不一样，它是真正的“寒厥”，它的症状冷是过肘、膝的。
第二，条文有缺省。
这条条文中，除了“ 四逆 ”是主症，其他的如“ 咳 ”“ 悸 ”“ 小便不利 ”“ 腹痛 ”“ 泄利下重 ”都是或然症，这就明显地存在条文缺省的问题。
因为这些或然症状，跟小柴胡汤证的或然症状基本是一样的，可是，小柴胡汤证里面有比较多的主症，而四逆散的主症却只有“四逆”一个，明显说不通。日本医家和田东郭的《蕉窗方意解》说：“（四逆散）是亦大柴胡汤之变方也，其腹形专结于心下及两胁下，其凝及于胸中，而两胁亦甚拘急。然少热实，故不用大黄黄芩，唯主缓和心下两胁下之药也。至本论之证，今殊不说，恐是后人之作也。苟能体会全体之腹形，心下胁下之证候，如上文所述者，则四逆厥亦可以以此药治之，但与真少阴之四逆厥，脉状腹候大异耳。”
《蕉窗方意解》的这段话就对四逆散的条文内容提出了质疑。
既然四逆散的主症不仅仅是“四逆”，那又是什么呢？
个人认为，《桂林古本伤寒论》里面关于四逆散的两条条文可以作为补充。
1.少阴病，气上逆，令胁下痛，甚则呕逆，此为胆气不降，柴胡芍药枳实甘草汤主之。
2.风病，头痛，多汗，恶风，腋下痛，不可转侧，脉浮弦而数，此风邪干肝也，小柴胡汤主之；若流于腑，则口苦呕逆，腹胀，善太息，柴胡芍药枳实甘草汤主之。
这两条条文有三个要点：
（1）方子的命名是“ 柴胡芍药枳实甘草汤 ”，这个比较符合《伤寒论》的命名特点，而“四逆散”这个方名，既没有《伤寒论》的命名特点，又没有点出方子真意，反而像是后人在条文主症里面找出来作为名字的。
（2）这两条条文所提到的“胁下痛”“口苦呕逆”“善太息”，都是柴胡的主治；而“腹胀”则是柴胡和枳实、芍药的共同主治，而且，枳实与芍药合用，就是枳实芍药散，是治血瘀腹痛的。
所以，四逆散证除了“ 四逆 ”这个主症之外，还应该有“ 胁下痛 ”“ 口苦呕逆 ”“ 善太息 ”“ 腹胀 ”这些主症。
（3）四逆散条文中提到的“ 其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者 ”这些症状，我们前面讲小柴胡汤证的时候，基本都讲过了。这些都是因为三焦阳虚、水道不利引起的，所以都是或然症状。
综合以上讲解，四逆散证的病理就是三焦阳虚、水运不畅、血瘀不行，所以，患者除了“ 四逆 ”这个主症之外，还应该有“ 胁下痛 ”“ 口苦呕逆 ”“ 善太息 ”“ 腹胀 ”这些主症，而“ 或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重 ”这些则是兼症。
柴胡、枳实、芍药、甘草各42克。
方后注：捣筛，白饮和，服2～3克，日三服。咳者，加五味子21克，并主下痢；悸者，加桂枝21克；小便不利者，加茯苓21克；腹中痛，加炮附子15克；泄利下重者，薤白15克，水1升，煮取600毫升去渣，以散6～9克，纳汤煮取半升，分温再服。
四逆散是由柴胡散和枳实芍药散组成的。
四逆散的药理是用柴胡通利三焦、解郁活血；用枳实芍药散活血祛瘀、消胀止痛；水运血运正常自然诸证皆愈。
四逆散的加减：咳加五味子以敛肺；心悸加桂枝以强心助动脉血运；小便不利加茯苓以行水利湿；腹中痛加附子强心以温里止痛；泄利下重加薤白通阳散结、行气导滞以活血止痢疾后重。这些都是情理之中的事。
本方与小柴胡汤相比，没有胃寒的内因，故减去人参、半夏、生姜、大枣；因为有血瘀不利及腹部的症状，所以，又加入了枳实、芍药。
本方与小柴胡汤一样，在临床上运用非常广泛，基本上只要有三焦阳虚、血瘀不畅的病理就可以用了。
（1）治泻痢后重
《近代名医流派经验选集》中范文虎先生用本方加薤白治泻痢后重，常获良效。范老的经验：凡遇泄利后重或尻膂酸重重坠者，即可辨证加入薤白，以改善后重症状。
（2）治胆囊炎、胆结石
近代名医魏长春先生用本方加乌贼骨、浙贝母、金钱草、郁金，取名金钱开郁散，主治上腹部间歇作痛，右胁疼痛尤剧，或呕吐苦水，摄X线片提示胆囊炎、胆石症者。其方义是用四逆散疏透肝胆使郁气外达，乌贝散止痛化滞，金钱草、郁金消化积石。
（3）治阑尾炎
近代名医龚志贤先生用本方加木香、黄连、川楝治肠痈。他认为肠痈是由于寒温不适、饮食不节、饱食后急走等引起大肠运化痞塞、气血瘀滞，以致湿热内生积于肠中而发病，用四逆散加味，理气活血，清热解湿，无论热重、湿重、气滞三者皆可用之。此方治肠痈，无论急性慢性均可服用，急性者服三五剂即可治愈，慢性者服三五剂可见显效，但难以根除，愈后复发时，仍可再服此方。
（4）治食郁发热及便秘
本方之中，柴胡能解热、活肠部水运而通便，枳实能促进胃肠之收缩而通便，芍药能活肠部血运而使肠部蠕动正常，三者合用能使胃肠得养而蠕动正常，使大便得通。因此，本方临床又每用于肠结便秘及小儿食积发热、食厥等证，凡见舌质淡白、口干口苦、大便不通，或食积发热、中滞下利、肢厥者即可用之。
后面要讲的大柴胡汤，也是这三者同用，只不过大柴胡汤证大便秘结更甚，所以又加了大黄。
（5）治淋病
临床见小便不畅、淋沥不尽、尿道灼痛，又每兼见四肢不温，腹痛，小腹、两胁、腰部或胀或痛或酸等三焦阳虚水运不畅者，都可以用本方加茯苓、桔梗之类的药物进行加减使用。
案一：《蒲辅周医案》
杨某，女，1岁。发热不退已4天。住某医院，曾屡用退热剂，汗出较多，并且用青、链霉素等抗生素仍不退热。于1963年4月12日请蒲老会诊：白昼发热，体温39℃，至夜间体温高达40℃，时有惊惕，手足反凉，无咳嗽，亦不喘促，食纳不佳，大便日两次，夹不消化物，尿少而短，渴不多饮，面黄舌淡，苔中心秽，脉滑数，右大于左。
按：发热而不咳嗽，发汗而热不退，非外感表证可知。治法当和而兼消，方用四逆以和肝胃，楂、曲、麦以消食积。处方：柴胡八分，白芍一钱，炒枳实一钱，炙甘草五分，竹茹一钱，焦山楂一钱，建曲一钱五分，麦芽一钱五分，莱菔子一钱，淡豆豉三钱，生姜三片。服上方第一剂后，高热仍在，体温40℃，第二剂发热即退，大便消化改善，已不一日两次，四末仍微凉，舌苔减退，脉滑而不数。原方去豆豉、莱菔子续服2剂，诸症悉平而愈。
［点评］ 本案的辨证要点有四：①四逆，就是患儿手足反凉；②小便不利；③发热的特点；④大便显示患儿消化不良。
因为小孩对饮食缺乏节制的意识，而且感情波动相对较大，身体功能对疾病的适应能力又相对有限，所以经常出现食积发热的情况。小儿食积，就可见腹痛、嗳腐不食，或呕或利或咳；热盛可见惊惕，热势愈高，惊恐更愈；三焦水运不畅，热不得达四肢，就可见手足发凉。
四逆散能除热通便，是治食滞发热、食厥的妙方，《赵清理郁证调治与医案医话》一书中也载有用四逆散治食厥的医案。
食厥的病机主要是饮食不节，食滞中焦，使气机受阻，阳郁不伸，脘腹痞满，塞闭清窍，阴阳之气不相顺接，故而发生昏厥。它有比较典型的发病规律，就是每于饭后突然发作，这与癫痫随时均可发作不同，而且伴见的症状也不相同。
食厥，伴见的症状是脘腹胀闷，气急窒息，舌苔厚腻等；而癫痫伴见的症状则是口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中做猪羊叫声，移时苏醒，间歇发作。
运用四逆散治食滞发热、食厥时：如果食积较重，可酌加焦三仙、莱菔子、豆豉之属；如果病兼表证，可酌加连翘、苦杏仁、紫苏叶之属；如果病兼泻痢，可酌加滑石、车前子之属；如果兼见虫积，又可加槟榔、乌梅、莪术之属。
案二：刘可成先生医案（《长江医话》）
一周姓中年女老师，患病3年余，曾求治地县、地区医院，服药虽多，其病未愈，不分酷暑严冬，每至天亮发作，腹痛难忍，肠中如雷鸣，急则登厕，大便作泻，泻后舒畅，两胁时胀，舌面无苔，舌质淡红，两脉沉弦有力。脉症合参，此乃肝气郁结，气机不利，横逆犯脾，治宜调和肝脾、宣畅气机、透达郁阳。方以四逆散（改汤）加味。药用柴胡13克，枳实12克，白芍12克，甘草3克，加广木香6克。服第一剂后，患者腹痛未作，泄泻止，连服两剂，病告痊愈。
按：余数十年来在临床上遇到一些五更泄患者，用四神丸治疗罔效。经细心诊察，发现有些患者除黎明前发作腹痛即泻、肠鸣、肢冷外，还有胸闷胁胀、舌淡红、脉沉弦有力等症。这些脉症的出现，与肝脾病变有关。《伤寒论》少阴篇谓：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”患者五更泄之见症与本条之脉象及厥冷一致，在四个或然症中五更泻占两个，即腹中痛及泄利下重。二者机制相同，于是诊断为肝气不舒，木邪乘土，治宜宣畅郁阳、疏肝理气，方用四逆散（改汤剂）而临床取效。
［点评］ 腹痛、肠鸣、泄泻且泻后即舒的，一般用痛泻要方来治疗，其效果非常好。本案之所以选择四逆汤，是因为本案中除了腹痛、肠鸣、泄泻之外，还有肢冷、胸闷胁胀的三焦阳虚症状。
案三：《范文甫专辑》
圆通和尚，腹痛下痢，里急后重，痢下赤白，湿热痢疾也。清浊淆乱，升降失常故尔。柴胡6克，白芍6克，甘草6克，枳壳6克，薤白30克。二诊：痢下见瘥，四逆散加薤白30克。
按：湿热之邪，壅滞肠胃，气机不畅，传导失司，则见腹痛，里急后重；湿热下注，脉络受伤，可见下痢赤白。方用柴胡、枳壳疏肝和脾，理气导滞；白芍、甘草行血和营，缓急止痛；薤白通阳温中，下气化滞，治痢功同大蒜。薤白四逆散配伍精当，用治湿热痢疾，每多获效。
［点评］ 本案学习的重点，除了四逆散的运用之外，就是关于薤白的运用。薤白通阳温中、行气导滞，是治胸痹、痰饮及泻痢后重的重要药物。