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第二节
辛凉解表剂

银翘散

【原文】

(《温病条辨·卷一·上焦篇·风温,温热,温疫,温毒,冬温》)

太阴风温、温热、温疫、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之;但热不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之。温毒、暑温、湿温、温疟不在此例。

太阴温病,恶风寒,服桂枝汤已,恶寒解,余病不解者,银翘散主之;余证悉减者,减其制。

辛凉平剂银翘散方

连翘一两,银花一两,苦桔梗六钱,薄荷六钱,竹叶四钱,生甘草五钱,芥穗四钱,淡豆豉五钱,牛蒡子六钱。

上杵为散,每服六钱,鲜苇根汤煎,香气大出,即取服,勿过煎。肺药取轻清,过煎则味浓而入中焦矣。病重者,约二时一服,日三服,夜一服;轻者,三时一服,日二服,夜一服;病不解者,作再服。

【临证心得】

银翘散为辛凉解表清热名方,吴瑭言其乃“辛凉平剂”,功擅辛凉透表,清热解毒,对于感冒及多种热病初起皆用为主方。本病在儿科主要用于治疗温病初起,发热无汗,或有汗不畅,微恶风寒,头痛口渴,咳嗽咽痛,舌质红,苔薄白或薄黄,脉浮数者。

本方中金银花、连翘取其甘寒、苦寒之性清解热毒;薄荷、淡豆豉、荆芥穗取其辛散之力,驱邪从表外泄;竹叶、芦根清热生津;桔梗合牛蒡子疏风宣肺,解毒利咽。诸药相合,使外感邪热外透内清得以祛除。

本方于大队辛凉解表药中加入辛温之荆芥穗一味,可增强辛散透表之功。并在煎煮过程中强调了“即取服,勿过煎”。现代药理研究亦表明,银翘散具有解热、镇痛、抗菌、抗病毒、解毒、抗炎、抗过敏等多种作用,方中金银花、连翘、薄荷、荆芥穗等均含挥发油,其挥发油为主要有效成分之一,故忌久煎。

银翘散在儿科临床广泛用于感冒、乳蛾、喉痹、肺炎喘嗽、麻疹、水痘、手足口病、痄腮等多种急性感染性疾病初期风热犯表证。无论病毒感染、细菌感染均可用之。配伍辛温解表之品荆芥发表力强,若是兼胃气不和可改用紫苏叶、头痛重者改用白芷、鼻窍不利者改用防风,高热者常加鸭跖草。笔者在临证时若见疑为病毒感染,热毒炽盛者,常选加大青叶、贯众、拳参、蚤休、板蓝根等;疑为细菌感染,热炽咽赤者,常加鱼腥草、蒲公英、野菊花、土牛膝等。乳蛾肿痛化脓者加败酱草、紫花地丁、冬瓜子、皂角刺等消痈排脓;鼻塞多涕加辛夷、苍耳子、黛蛤散、鱼脑石宣通肺窍;咳嗽阵作加杏仁、前胡、远志、百部宣肺止咳;喉中痰嘶加浙贝母、黛蛤散、天竺黄、瓜蒌皮清肺化痰;耳内疼痛者加蔓荆子、佛耳草、栀子、蒲公英解毒宣窍;痄腮肿痛加柴胡、黄芩、郁金、夏枯草清利少阳;皮肤疹点隐现加葛根、蝉蜕、西河柳、浮萍发表透疹等。

方药常用剂量:金银花3~10g,连翘3~10g,桔梗2~6g,薄荷(后下)3~6g,竹叶3~10g,荆芥穗3~10g,淡豆豉3~10g,牛蒡子3~10g,甘草2~4g。

麻黄杏仁甘草石膏汤

【原文】

(《伤寒论·辨太阳病脉证并治》)

发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。

下后,不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏子甘草石膏汤。

麻黄杏仁甘草石膏汤方

麻黄四两(去节),杏仁五十个(去皮尖),甘草二两(炙),石膏半斤(碎,绵裹)。

上四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓。温服一升。

【临证心得】

麻黄杏仁甘草石膏汤,为麻黄汤去桂枝加石膏而成。仲景云:“发汗后……汗出而喘,无大热者。”言其本为表证,应用桂枝汤发汗解表后,汗出、热减,本当邪祛正安,但反增喘证,说明表邪入里,肺热壅盛,宣肃失司,故治当清宣肺热而散邪,疏解肺郁而止咳喘,用麻黄杏仁甘草石膏汤。

麻黄杏仁甘草石膏汤选用炙麻黄,宣肺开表,以达“火郁发之”;配伍石膏,且石膏用量倍于麻黄,乃辛温发表变辛凉宣透之法,以奏辛凉宣泄之功。杏仁降气以助麻黄止咳喘,并以润肠通便之效助通腑泄热。甘草益气和中,调和诸药。全方四味,可达清肺平喘之效,如李士材《伤寒括要·太阳篇七十三方》所言:“俟表里之邪尽彻,则不治喘、汗,喘、汗自止矣。”

儿科临床多用本方治疗小儿肺炎喘嗽、咳嗽、哮喘、麻疹、顿咳等属风热郁肺、痰热闭肺之病证。症见肺热喘促,咳嗽气逆,甚则气急、鼻翼扇动,有汗或无汗,身热不解,口渴,脉滑数,苔薄黄者。

临证常以本方配伍葶苈大枣泻肺汤加清肺涤痰活血之品治疗肺炎喘嗽痰热闭肺证、哮喘痰热阻肺证。本方另加细茶,可增肃肺化痰之功,即五虎汤。据证情,咳嗽频作可加桔梗、前胡、枇杷叶宣肺止咳;喘息痰鸣可加桑白皮、葶苈子、紫苏子泻肺涤痰;肺热壅盛可加黄芩、栀子、鱼腥草清宣肺热;喘鸣发绀可加虎杖、丹参、地龙解毒活血、解痉平喘。笔者多年来专注于小儿肺炎喘嗽的研究,在麻黄杏仁甘草石膏汤基础上,加宣肺止咳之前胡、肃肺平喘之桑白皮、泻肺涤痰之葶苈子、解毒活血之虎杖、清肺解热之黄芩等,研制了清肺口服液,应用于痰热闭肺证,经多中心、大样本、随机、对照临床观察,取得满意的疗效。

方药常用剂量:麻黄2~4g,杏仁3~10g,石膏10~30g,甘草2~4g。

越婢汤

【原文】

(《金匮要略·水气病脉证并治》)

风水:恶风,一身悉肿,脉浮,不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。

越婢汤方

麻黄六两,石膏半斤,生姜三两,甘草二两,大枣十五枚。

上五味,以水六升,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服。恶风者加附子一枚炮,风水加术四两。

【临证心得】

越婢汤,如《金匮要略方义》所言:“本方为治疗风水而肺胃有郁热之主要方剂。风水为病,乃风邪外袭,肺气不宣,水道失调,风水相击于肌表所致。治当解表祛风,宣肺行水。方中以麻黄为君药,发汗解表,宣肺行水;佐以生姜、大枣增强发越水气之功,使风邪水气从汗而解,尤可藉宣肺通调水道之力,使水邪从小便而去。因肺胃有热,故加石膏以清其热。使以甘草,调和药性,与大枣相伍,则和脾胃而运化水湿之邪。综合五药,乃为发越水气、清泄里热之剂。”

小儿肺脾肾不足,外感风水之邪,势急而在表,故见全身肌肤肿胀。越婢汤可用于小儿急性肾小球肾炎、慢性肾炎急性发作、紫癜性肾炎、特发性水肿等水气病风水夹热证,其症见发热,恶风寒,汗出,口渴,一身悉肿,脉浮等。

越婢汤方中重用麻黄以“开鬼门”,配生姜以宣散发越,石膏辛凉以清内郁之里热。甘草、大枣和中以助药力。诸药相合则可发汗行水,宣肺泄热。若风水肿势较甚,可加白术健脾燥湿,麻黄、白术配伍可行表里之湿。若汗出恶风损伤阳气,可稍加附子以回阳止汗。临证亦可加连翘、益母草、茯苓、车前草等以增清热利湿消肿之功。

方药常用剂量:麻黄3~6g,石膏10~20g,甘草2~4g,大枣2~3枚,生姜2~3片。

柴葛解肌汤

【原文】

(《万氏秘传片玉心书·卷之五·发热门》)

小儿凡病有热,症既不同,治亦多异,须分虚实,不可妄用汗下也。

伤风发热,其症汗出,身热,呵欠,目赤涩,多睡,恶风喘急,此因解脱受风所致。宜疏风解肌退热,先服柴葛解肌汤,发去风邪,热退之时,再服凉惊丸,以防内热。

柴葛解肌汤

柴胡、干葛、黄芩、桂枝、赤芍、人参、甘草、竹叶七皮,姜、枣引。

【临证心得】

柴葛解肌汤有同名异方多首,临床采用明代陶节庵《伤寒六书·卷三·杀车槌法方》者较多,其处方组成:柴胡、干葛、甘草、黄芩、羌活、白芷、芍药、桔梗。原书载:“治足阳明胃经受邪,目疼,鼻干,不眠,头疼,眼眶痛,脉来微洪,宜解肌,属阳明经病。”本书所录为万全《万氏秘传片玉心书》方,成书于《伤寒六书》之后,万氏方较陶氏方减羌活、白芷、桔梗辛温之品,增人参、甘草、竹叶益气、清热,对小儿体虚解脱受风而外感发热之证更为适宜。

柴葛解肌汤以柴胡、葛根解肌发表为君;黄芩清内郁之热为臣;桂枝、赤芍和营泄热,人参益气护卫,竹叶凉散风热为佐;生姜、大枣和营卫、健脾胃,甘草调和诸药为使。诸药相配,共奏疏风清热,解肌和营之效。

本方功擅疏风退热,解肌和营,可用于治疗发热、恶风、汗出、脉浮数等小儿外感伤风发热者。如患儿热势较高,或外感时邪,可加石膏清气分之热,重楼、鸭跖草、拳参等清解时邪之毒。

方药常用剂量:柴胡3~10g,葛根3~10g,黄芩3~10g,桂枝2~6g,赤芍3~10g,人参(党参)3~10g,甘草2~4g,竹叶3~10g,大枣5~12g,生姜2~6g。

升麻葛根汤

【原文】

(《太平惠民和剂局方·卷二·治伤寒》)

升麻葛根汤:治大人、小儿时气温疫头痛发热,肢体烦疼,及疮疹已发及未发,疑二之间,并宜服之。

升麻、白芍药、甘草(炙)各十两,葛根十五两。

上为粗末。每服三钱,用水一盏半,煎取一中盏,去滓。稍热服,不计时候,日二三服,以病气去,身清凉为度。小儿量力服之。

【临证心得】

陈修园在《医学从众录·伤寒附法》中对升麻葛根汤作了很好的概述与发挥:“升葛芍草表阳明,下利斑疹两收功。麻黄太阳无汗入,柴芩同病少阳经。”本方原用于麻疹病初起,麻疹未发或发而未透,症见发热恶风,头痛,肢体痛,喷嚏,目赤流泪,口渴,舌红苔干,脉浮数者。其功效辛凉解肌,透疹解毒。

升麻葛根汤方中升麻辛甘微寒,入肺、胃经,解肌透疹,清热解毒,为君药。葛根辛凉,外开腠理以发汗、透疹,内则生津清热,为臣药。芍药和营泄热,甘草益气解毒,并为佐药,助升麻、葛根透疹,解毒清热,且芍、草相合,养阴和中,汗出疹透而不伤正。

小儿形气未充,抗御外邪的能力低下,故易为疫疠之邪侵袭而患发热出疹性疾病。疹为阳毒,以透疹外泄而解毒为上策,若是疹毒内陷,则可产生肺炎喘嗽甚至邪陷心肝等变证,如《万氏家传痘疹心法·疹毒症治歌括》说:“疹毒从来解在初,出尽毒解忧可无。腹中胀痛邪犹伏,喘促昏沉命必殂。”升麻葛根汤中升麻解肌透疹而解毒,葛根解肌透疹且生津,临证加荆芥、防风、薄荷、西河柳等疏风解表透疹则效力更佳。现代亦加减而用于小儿外感风热时疫表证,或痤疮、玫瑰糠疹等皮肤疾病,以及眉棱骨痛、三叉神经痛等阳明经头面疼痛。

方药常用剂量:升麻3~10g,葛根3~10g,芍药3~10g,炙甘草2~4g。

新加香薷饮

【原文】

(《温病条辨·卷一·上焦篇·暑温》)

《金匮》谓太阳中 ,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟,小便已,洒然毛耸,手足逆冷,小有劳,身即热,口开,前板齿燥。若发其汗,则恶寒甚,加温针,则发热甚,数下,则淋甚。可与东垣清暑益气汤。

手太阴暑温,如上条证,但汗不出者,新加香薷饮主之。

新加香薷饮方(辛温复辛凉法)

香薷二钱,银花三钱,鲜扁豆花三钱,厚朴二钱,连翘二钱。

水五杯,煮取二杯。先服一杯,得汗止后服;不汗再服;服尽不汗,再作服。

【临证心得】

新加香薷饮,吴瑭自言:“温病最忌辛温,暑病不忌者,以暑必兼湿,湿为阴邪,非温不解,故此方香薷、厚朴用辛温,而余则佐以辛凉云。”本方可用于治疗小儿夏季冒受暑湿的感冒、流行性感冒、夏季热等“暑温”病。

新加香薷饮由《太平惠民和剂局方》香薷散化裁而来,于原方扁豆易为扁豆花,加金银花、连翘而成,但前方以散寒化湿见长,本方则药性偏凉,擅于清热解暑。小儿暑温病多见恶寒发热,身重酸痛,面赤口渴,胸闷不舒,无汗或汗出热不解,舌苔白腻或黄腻,脉浮数等症状。本方中香薷辛温,为“夏月之麻黄”,解表祛暑化湿;厚朴苦辛温而气香,能下气除满化湿;加金银花、连翘、扁豆花,以“辛温复辛凉”,主治夏季感寒、暑湿内蕴、寒轻暑重之证。

本方用于小儿暑温证。常用加减法:暑热重者加黄连、栀子、淡豆豉清热泻火;暑湿重者加佩兰、藿香、六一散祛暑化湿;呕吐者加竹茹、姜半夏、陈皮降逆止呕;泄泻者加苍术、黄连、车前子清肠燥湿。

方药常用剂量:香薷3~10g,厚朴3~10g,连翘3~10g,金银花3~10g,扁豆花3~10g。

柴胡葛根汤

【原文】

(《外科正宗·卷四·伤寒发颐第四十》)

柴胡葛根汤

柴胡葛根汤花粉,甘草连翘牛子芩,石膏桔梗升麻等,伤寒颐毒效多灵。

治颐毒表散未尽,身热不解,红肿坚硬作痛者。

柴胡、天花粉、干葛、黄芩、桔梗、连翘、牛蒡子、石膏各一钱,甘草五分,升麻三分。

水二盅,煎八分。不拘时服。

【临证心得】

柴胡葛根汤,原用治小儿发颐邪毒表散未尽,身热未解,红肿坚硬作痛。其病在少阳、阳明二经,治以清热解表,消肿止痛。

柴胡葛根汤方中柴胡入少阳经以泄热透表、葛根入阳明经以解肌发表,二药为君,使少阳、阳明二经之邪热壅结得以消解。柴胡、黄芩配伍清利少阳经热;连翘、牛蒡子、桔梗解表清热、透肌散邪;石膏、升麻内清肺胃之火、外解肌表之热;天花粉清热生津。足少阳胆经、手少阳三焦经行于耳后、颈侧,足阳明胃经、手阳明大肠经行于腮后、颈侧,故颈侧、腮部病变多从少阳、阳明二经立论,其热毒壅结者便多从清利二经热毒、散结消肿治疗,柴胡葛根汤可为基本方。

柴胡葛根汤常用于治疗发颐(化脓性腮腺炎)、痄腮(流行性腮腺炎)、颈部臖核(颈淋巴结炎)等小儿颌下部热毒壅结之证,病属热毒壅结少阳、阳明二经者。腮部红肿热痛者,加金银花、蒲公英、紫花地丁清热解毒;腮肿不红边缘不清者,加板蓝根、夏枯草、僵蚕散结消肿;肿胀质硬者,加赤芍、牡丹皮、僵蚕、郁金疏经活血、化痰散结;大便秘结者,加大黄、虎杖通腑泄热。

方药常用剂量:柴胡3~10g,天花粉3~10g,葛根3~10g,黄芩3~10g,桔梗3~10g,连翘3~10g,石膏10~30g,牛蒡子3~10g,甘草2~4g,升麻2~6g。 8Ymq7Trd6PpQ6pwvrFwld8Ttv/u+/aIZP8wGX1nmELoDEeXBRkNMHWEnW2Hfy0U/

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