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第一节
辛温解表剂

麻黄汤

【原文】

(《伤寒论·辨太阳病脉证并治》)

太阳病,头痛,发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。

脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。

太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤主之。

太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。服药已,微除,其人发烦目瞑。剧者必衄,衄乃解,所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之。

麻黄汤方

麻黄三两(去节),桂枝二两(去皮),甘草一两(炙),杏仁七十个(去皮尖)。

上四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合。覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。

【临证心得】

麻黄汤证的主要证候,如仲景所云:发热,恶风,无汗,头痛,身疼,腰痛,骨节疼痛,气喘,脉浮紧。若加胸满为与阳明合病、若加胁痛为与少阳合病。

麻黄汤用于伤寒太阳病初起,为风寒束表证治疗之重剂。方中用麻黄为君药,发汗解表,宣肺平喘。配以桂枝为臣,取其温经散寒,助麻黄发汗以解表邪。杏仁利肺下气,助麻黄平喘止咳为佐。甘草调和诸药为使。四药组合,共彰发汗解表、宣肺平喘之效。

麻黄汤应用于儿科,主治外感风寒束表,恶寒,发热,无汗,口不渴,咽不红,脉浮数者。头痛剧可加白芷、川芎散寒止痛;身痛甚加羌活、秦艽祛风止痛;鼻流清涕加辛夷、苍耳子消风宣窍;咳嗽加白前、桔梗宣肺止咳;痰多加法半夏、陈皮燥湿化痰;气喘加紫苏子、莱菔子涤痰降气;外寒内热加黄芩、石膏清其内热。

需要注意的是,小儿外感风寒易于化热,本方温散力强,处方以1~2剂为妥,药后随时观察,如一汗而表解最佳,若是寒从热化,则当及时转予辛凉之剂。如属外感风寒轻证,临证多改用荆防败毒散加减。

除此之外,麻黄汤加减变化还可以用于多种儿科病症。若是风寒咳嗽,可以本方去桂枝为三拗汤再加止咳化痰药治之。麻黄、桂枝同用有辛温消风、宣通肺窍之功,笔者所创消风宣窍汤即取其宣散外风、内消伏风,再加消风、宣窍之品,治疗小儿鼻鼽肺经虚寒证。小儿风水水肿或阴水复感外邪属于风寒证者以麻黄汤合五苓散加减治疗,正合《素问·汤液醪醴论》“开鬼门,洁净府”之旨。现代还将麻黄作为配伍用药醒神升提,治疗小儿遗尿。

现代药理研究证实,麻黄汤具有抗菌、抗病毒、发汗、解热、镇痛、镇静、抗炎、抗过敏、强心、升高血压、止咳、平喘等多种作用。

本方中麻黄用于发汗解表当用生,若是用于宣肺平喘则当用蜜炙。小儿腠理疏松,麻黄、桂枝同用发汗力强,用量均不宜过大,以药后“微似汗”为佳,不可过汗亡阳。

方药常用剂量:麻黄1~4g,桂枝2~8g,杏仁3~10g,甘草1~4g。

桂枝汤

【原文】

(《伤寒论·辨太阳病脉证并治》)

太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。

太阳病,头痛发热,汗出恶风者,桂枝汤主之。

桂枝汤方

桂枝三两(去皮),芍药三两,甘草二两(炙),生姜三两(切),大枣十二枚(擘)。

上五味, 咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身 微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂。若不汗,更服,依前法。又不汗,后服小促其间。半日许,令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服。若汗不出,乃服至二三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

【临证心得】

《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治》说:“《内经》曰:辛甘发散为阳。桂枝汤,辛甘之剂也,所以发散风邪。《内经》曰:风淫所胜,平以辛,佐以甘苦,以甘缓之,以酸收之。是以桂枝为主,芍药甘草为佐也。《内经》曰:风淫于内,以甘缓之,以辛散之。是以生姜大枣为使也。”成无己引用《内经》论述,精辟地阐释了桂枝汤“发散风邪”的组方依据。

桂枝汤用于太阳中风,主治外感风寒、营卫不和证。方中桂枝温经散寒,解肌发表,是为君药。芍药能和血脉,敛营阴,桂枝与芍药配伍,则一散一收、调和营卫,能使表邪得解、里气以和,为臣药。生姜、大枣佐桂枝、芍药以和营卫。甘草调和诸药。诸药共用,有解肌发表、调和营卫之功。

桂枝汤临床应用,主治外感风寒,风伤卫、寒伤营,恶风畏寒,发热,汗出,头痛,鼻鸣,干呕,不渴,苔白,脉浮缓或浮弱者。《伤寒论》予本方加味、加量,又有多方之设。如桂枝加桂汤再加桂枝二两,增强祛外寒作用,且能降逆平冲,用于烧针被寒,邪气从少腹上冲心胸之奔豚。桂枝加芍药汤再加芍药三两,意在缓急止痛,用于太阳病误下而腹满时痛者。桂枝加大黄汤加芍药三两、大黄二两,治疗太阳病表证未解,兼见腹满大实而痛。桂枝加葛根汤加葛根四两,减桂枝、芍药各一两,治疗外感风邪,邪中太阳经腧,阻滞津液不能布敷,经脉失于濡养,以致项背强几几之证。

桂枝汤在儿科有广泛的应用,除治疗外感风寒表证用本方为平和之剂外,还被加减变化用于多种内伤杂病。例如:汗证营卫失调证,用本方加龙骨、牡蛎,为桂枝加龙骨牡蛎汤,治疗卫阳不足、营阴失守,汗出遍身而抚之不温者。反复呼吸道感染营卫失调证,用本方加黄芪去甘草,为黄芪桂枝五物汤,治疗卫表失于固护,反复外感,恶风畏寒,多汗而不温者。胃脘痛脾胃虚寒证,用本方加黄芪、饴糖,为黄芪建中汤,治疗胃痛隐隐,喜暖喜按者。腹痛脾胃虚寒证,用本方重用芍药再加饴糖,为小建中汤,治疗腹中拘急疼痛,喜温喜按者。心悸心阳亏虚证,用本方加附子,为桂枝加附子汤,治疗心悸不定,胸闷气短,形寒肢冷,脉细弱者。痹病行痹证,用本方去大枣加知母、麻黄、白术、防风、附子,为桂枝芍药知母汤,治疗全身肢节疼痛,身体羸瘦,脚肿,头眩,气短,泛恶欲吐者。

本方中桂枝用量差异较大,当视阳气亏虚程度、患儿年龄大小而定。芍药多用白芍,取其和营、敛阴、缓急、平肝之功。本方对于表实无汗,表郁里热,不汗出而烦躁,以及温病初起即见里热口渴、脉数等证,不宜使用。

本方后仲景所注煎服法值得注意。如“适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。”温服、啜热稀粥可以协助发汗解表,但“遍身 微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。”在小儿还有损伤阳气之忧。

方药常用剂量:桂枝2~10g,芍药4~12g,甘草2~4g,生姜2~6g,大枣5~12g。

荆防败毒散

【原文】

(《摄生众妙方·诸疮门》)

荆防败毒散:治疮肿初起。

羌活、独活、柴胡、前胡、枳壳、茯苓、荆芥、防风、桔梗、川芎各一钱五分,甘草五分。

上用水一盅半,煎至八分。温服。

【临证心得】

荆防败毒散《摄生众妙方》原用于“治疮肿初起”,依处方组成分析,当属于初起见风寒表证而疮肿初现者。现代就其方剂组成应用于儿科临床,主要用于治疗风寒感冒初起,恶寒发热,头痛身疼,舌苔薄白,脉浮者,或疮肿初起,见表寒证者。

本方以荆芥、防风、羌活辛温解表,发散风寒为主药;辅以柴胡解表清热,独活祛风除湿,川芎活血祛风,前胡、桔梗宣肺止咳,枳壳理气宽中,茯苓利湿和中,甘草调和诸药。诸药协同,具有疏风解表,宣肺败毒作用。

本方常用于治疗小儿风寒感冒。常用药物:荆芥、防风、羌活、紫苏叶解表散寒;桔梗宣肺利咽;前胡宣肺化痰;甘草调和诸药。头痛项强明显加葛根、川芎散寒止痛;全身酸痛加桂枝、秦艽通络止痛;咳声重浊加白前、紫菀宣肺止咳;痰多加清半夏、陈皮燥湿化痰;呕吐加姜半夏、旋覆花降逆止呕。

荆防败毒散加减化裁还被用于儿科多种病证。例如:外感风寒未解里热已起,可加黄芩、石膏清热泻火;疮疡肿毒初起宜加白芷、金银花消肿解毒,疮疡红肿热痛则改用仙方活命饮加减;若是湿困脾胃,纳呆,舌苔白腻,去甘草,加藿香、厚朴化湿和胃。痛痹证肢体关节疼痛较剧、屈伸不利,加麻黄、细辛、制川乌逐寒祛风止痛。在本方基础上加入麻黄、蝉蜕、蒺藜、地肤子等消风药物,可祛风止痒,用以治疗荨麻疹风寒外袭证等皮肤病。

荆防败毒散药性偏温燥,凡里有实热或阴虚内热者不宜单独应用。

方药常用剂量:羌活3~10g,独活3~10g,柴胡3~10g,前胡3~10g,枳壳3~6g,茯苓3~10g,防风3~10g,桔梗3~6g,川芎3~10g,甘草2~4g。

葛根汤

【原文】

(《伤寒论·辨太阳病脉证并治》)

太阳病,项背强几几,无汗,恶风,葛根汤主之。

太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。

葛根汤方

葛根四两,麻黄三两(去节),桂枝二两(去皮),生姜三两(切),甘草二两(炙),芍药二两,大枣十二枚(擘)。

上七味,以水一斗,先煮麻黄、葛根,减二升,去沫,内诸药,煮取三升,去滓。温服一升,复取微似汗。余如桂枝法将息及禁忌。诸汤皆仿此。

【临证心得】

葛根汤,仲景用治太阳病项背强几几、无汗、恶风,又治太阳与阳明合病自下利。前者是其发汗解表、生津舒筋的作用,后者是其开宣肺气、升提津液的作用。

葛根汤以葛根为君药,其功用生津液、濡筋脉;桂枝与麻黄疏散风寒、发汗解表;芍药、甘草生津养液、缓急止痛;生姜、大枣调和脾胃、鼓舞胃气。全方功能发汗解表、生津舒筋,因而可用于治疗风寒束表、太阳经输不利或内迫大肠,即外感风寒表实、项背强、无汗恶风或自下利的证候。

本方在儿科临床,主要用于以恶寒发热无汗、项背拘急不舒为主症的普通感冒、时疫感冒风寒束表证。流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎初起,常有项强不舒的症状,其显示风寒表证者也可以采用本方,若其后邪热炽盛而颈项强直,也可以在清卫解表、清气解毒的同时,加入葛根以舒筋缓急。泄泻之风寒泻证,表寒证重无汗者可用全方,轻者有汗则可去麻黄而用,有解表散寒、升阳止泻的作用。患儿如头痛剧者,加蔓荆子、藁本祛风止痛;兼有呕逆者,加半夏、竹茹和胃降逆;大便稀薄者,加苍术、防风炭燥湿止泻。

方药常用剂量:葛根2~10g,麻黄1~4g,桂枝2~6g,芍药3~10g,大枣5~12g,生姜2~6g,甘草1~4g。

九味羌活汤

【原文】

(《此事难知·太阳证·易老解利法》)

经云:有汗不得服麻黄,无汗不得服桂枝。若瘥,服则其变不可胜数,故立此法,使不犯三阳禁忌,解利神方。

九味羌活汤

羌活,防风,苍术,细辛,川芎,香白芷,生地黄,黄芩,甘草。

以上九味虽为一方,然亦不可执,执中无权,犹执一也,当视其经络前后左右之不同,从其多少大小轻重之不一,增损用之,其效如神。(即此是口传心授)

咀。水煎服。若急汗,热服,以羹粥投之;若缓汗,温服之,而不用汤投之也。

脉浮而不解者,先急而后缓。脉沉而不解者,先缓而后急。

九味羌活汤不独解利伤寒,治杂病有神。

中风行经者,加附子;中风秘涩者,加大黄。中风并三气合而成痹等证,各随十二经上、下、内、外、寒、热、温、凉、四时、六气,加减补泻用之。炼蜜作丸尤妙。

【临证心得】

王好古是金元时期论伤寒有独到见解的医学家。他对所立九味羌活汤方义有自己的阐释:羌活,治太阳肢节痛君主之药也,然非无以为主也,乃拨乱反正之主,故大无不通、小无不入关节痛非此不治也;防风,治一身尽痛乃军卒中卑下之职,一听军令,而行所使引之而至;苍术,别有雄壮上行之气,能除湿,下安太阴,使邪气不纳传之于足太阴脾;细辛,治足少阴肾苦头痛;川芎,治厥阴头痛在脑;香白芷,治阳明头痛在额;生地黄,治少阴心热在内;黄芩,治太阴肺热在胸;甘草,能缓里急调和诸药。

《此事难知》九味羌活汤主治伤寒太阳病,其方未用麻黄、桂枝,以防其瘥后生变。方中羌活为君药,入太阳经,擅解表散寒、祛风除湿、通痹止痛;防风入太阳经,善祛风胜湿;苍术入太阴经,燥湿健脾、祛风散寒;细辛入少阴经,白芷入阳明经,川芎入少阳、厥阴经,俱能祛风散寒止痛,为臣药;生地黄、黄芩共为佐药以护阴清热,并可制前药之燥热。甘草调和诸药为使。九药合方,六经分治,而以疏利太阳为主,可祛风寒湿邪而解表、行气血并治心胸积热而通里,同治内外。另所谓分经论治,如治疗头痛按部位分经选药,均为有理有据的经验之谈。

作者虑太阳病用麻黄、桂枝辛烈温散而有过汗伤正之虞,于小儿肺卫不足、腠理不密之体尤为切合。儿科应用此方于外感风寒湿邪,肌表经腧不利者,可兼取疏风、散寒、除湿之功;辛温解表易伤阴津,加生地黄可护阴清热;儿科外感风寒易于化热,或体内本有蕴热,加黄芩清其内热。因而本方可用于小儿风寒湿外感兼内有蕴热的证候,症见恶寒发热,无汗,头痛项强,肢体酸楚疼痛,口苦微渴,舌苔白或微黄,脉浮或浮紧者。

此外,本方在儿科可经加减变化而用于痹病多个证候,如加桂枝、豨莶草治疗行痹,加制川乌、麻黄治疗痛痹,加独活、秦艽治疗着痹等。

方药常用剂量:羌活3~10g,防风3~10g,苍术3~10g,细辛1~3g,川芎3~10g,白芷3~10g,生地黄3~10g,黄芩3~10g,甘草2~4g。 lbZtN2XGwrxO4PfTNEZPeP/iMzdkfH5UNWXx46tAPQKqD82kcXLIvJCMbjg+0fmQ

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