下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
方剂是将中医药学之医理与中药药性药理相结合，运用至临床实践以防治疾病的药物组合。自古代医籍对小儿病方的记载起，儿科方剂便随着儿科病一起在中华民族繁衍生息的历史中发挥了保驾护航的作用。
2000多年来，历代先人在医疗实践中，不断积累了选药组方治疗儿科疾病的经验。作为最广泛应用的中医临床治疗手段，中医典籍、历代方书中留存至今的大量方剂是古人应用中药方剂防病治病的辛勤积累，在中医药理论指导下，有效地用于临床各科，包括儿科，作出了不可磨灭的历史贡献。当然，由于自古至今儿童体质的改变、疾病谱的变化，以及古代医家学术传承、所处环境及个人经验体会的不同，古方也各有特色。时代进步到21世纪，面对今天儿科临床各类疾病，学好古方、用好古方，是提高中医儿科人学术水平、业务能力不可或缺的基础条件。
中医儿科学源远流长，至今留存记载的古籍医案论著汗牛充栋，其中涉及儿科方的也是不胜枚举。早在战国时期，汉墓出土的公元前《五十二病方》中已有“婴儿病痫”和“雷丸药浴”等小儿癫痫的论述和治疗方药。有详细医案记述的《史记·扁鹊仓公列传》，记载了“小儿医”扁鹊以“下气汤”治疗齐王中子诸婴儿小子病，即“气鬲病”。《黄帝内经》载方13首，其中生铁落饮可用于儿童癫狂病。张仲景《伤寒杂病论》载方260首，其中大部分为儿科常用方，诸如《伤寒论》治六经病中太阳病桂枝汤、小青龙汤、麻黄杏仁甘草石膏汤；阳明病大承气汤、茵陈蒿汤、麻黄连翘赤小豆汤；少阳病小柴胡汤；太阴病四逆汤；少阴病麻黄附子细辛汤；厥阴病乌梅丸。《金匮要略》治脏腑杂病中虚劳里急之小建中汤，咳而上气之射干麻黄汤，肺痈喘不得卧之葶苈大枣泻肺汤，痰饮胸胁支满之苓桂术甘汤，短气微饮之肾气丸，吐血衄血之泻心汤，热利下重之白头翁汤，肠痈少腹肿痞之大黄牡丹汤等等。
古代医家认识到小儿生理病理等特点与成人不同，在著书立说时已有意将儿科方药单独列出，如《汉书·艺文志》载有妇人婴儿方19卷。隋唐时期已系统将儿科病证方药单独论述，唐代孙思邈所著《备急千金要方》即将小儿病证单独设置，分为九门，并列出325方，《千金翼方》又载75方，不计重复两书共载小儿方380首。《外台秘要》则将唐代以前治疗儿科疾病的丰富临床经验及有效方药记录留存。作为官方的唐代太医署更分设了少小科，重视培养儿科专业人才。所谓“无小不成大”，隋唐时期对中医儿科学初步形成夯实了基础，也促进了中医儿科方药的发展。
《颅囟经》为我国现存最早的儿科专著。虽隋代巢元方《诸病源候论》提及中古有巫方氏所著，但实流行于唐末宋初年间。书中对小儿脉法、病证均有所论述，针对小儿常见的惊痫癫、疳痢、火丹等证，不仅论及诊断，亦有方药应用。如小儿骨蒸以鳖甲治之，沿用至今。书中共载56方，其内服药多采用丸、散剂，方便携带和服用。
《四库全书目录提要》说：“小儿经方，千古罕见，自乙始别为专门，而其书亦为幼科之鼻祖，后人得其绪论，往往有回生之功。”钱乙明确论述了小儿的生理病理特点，创建了五脏辨证体系等诊断辨证方法。他善于化裁古方、研制新方，创134方。钱乙治疗虚证重在补益肺、脾、肾，立方阿胶散、益黄散、异功散、地黄丸；治疗实证重在清泻肺、心、肝、脾，立方泻白散、导赤散、泻心汤、泻青丸、泻黄散。他所立补肾主方地黄丸，以金匮肾气丸去桂、附之温燥，存六味之润养；治疗小儿伤风用大青膏；热病神昏惊搐用凉惊丸、抱龙丸等。钱乙根据儿科临床以阳证、热证居多的特点，擅用寒凉清热、甘凉养阴，少用温燥之剂，他创立的方剂具有鲜明的学术特色，不仅在儿科被奉为经典方，许多方剂在临床各科被广泛应用。
南宋医家陈文中则注重小儿生理上阳气不足和病理上易虚易寒的特点，认为“药性既温则固养元阳”，治法以温补见长。他在钱乙地黄丸的基础上，加入了附子、肉桂，为八味地黄丸，成补肾温阳主方。他还有补脾益真汤脾肾并治，十一、十二味异功散以肉桂、诃子、肉豆蔻、附子之类益火之源以消阴翳等。钱乙主寒凉与陈文中主温补学术观点的不同，形成了他们所立方剂各具特色，丰富了中医儿科方剂学。
明初朱橚等编著的《普济方·婴孩》凡51卷22门357论，载儿科方剂达8300余首，是集明之前儿科医方大成的中医儿科方剂学巨著，极大地方便了儿科医师的临证选方。明清时期，儿科以麻疹、天花为代表的温病流行，催生了中医学术发展史上又一高峰温病学派的崛起，治疗小儿温病的大量名方涌现，如吴有性《温疫论》的达原饮、余师愚《疫疹一得》的清瘟败毒饮、王孟英《温热经纬》的甘露消毒丹等，尤其是吴瑭《温病条辨》创立的银翘散、桑菊饮、化斑汤、清营汤、清宫汤、安宫牛黄丸、沙参麦冬汤、新加香薷饮、三仁汤、增液汤、益胃汤、增液承气汤等一大批用于各类温病不同证候的方剂，在历次防御温疫流行中屡建奇功，挽救了无数患儿的生命。
方剂学起源于民间单方。远古时期先人“尝百草”识别单味药物功效的经验积累，在中医学理论的指导下逐步形成了君、臣、佐、使严谨配伍的方剂。但是一批具有特定疗效的单味药也作为“单方”，与“复方”一起在临床上继续发挥作用。例如，《本草纲目》记载的“五倍子研末，津调填脐中”治疗盗汗，《幼幼集成》载“苦楝根皮，诚天下打虫第一神方”等。更杰出者，如人痘接种法预防天花，不仅是人工免疫法的先驱，同时开创了生物制药用于预防传染病的先河。
适用于儿科的方剂历代传承，在临证实践中验证、筛选，逐步提炼出在治疗儿科疾病中兼具有效性、安全性的系列组方。在当代中医临床诊疗指南编制技术方法的研制中，我们提出对于经长期临床验证得到肯定的中医古方，不应按国外“专家经验”只能作为Ⅴ级文献，因而不能获得循证性临床诊疗指南推荐的方法，只要是“古代文献记载、历代沿用至今、当代专家意见达成共识”的中医古方，作为“基于古代文献的专家共识”，应当提高其文献级别至Ⅲ级，使之获得推荐使用。这种意见得到多数同行的认可，在中医各科循证性临床诊疗指南研制工作中发挥了积极的作用，为久经历练的中医古方在现代进一步推广应用扫清了障碍。
古代医家已经提出，方剂配伍组成有严谨的要求，其来自中医学理论指导下治疗临床各科各类疾病选药用方规律的实践总结，有着独特的学术特色。而对于儿科用方，则需有更周密的设计和更严格的要求。
中医学自古有“七方”之说，始于金代成无己《伤寒明理药方论·序》：“制方之用，大、小、缓、急、奇、偶、复七方是也。”它渊源于《素问·至真要大论》，并非为方剂分类而设，而是要求根据病邪的微甚、病势的轻重、体质的强弱及治疗的需要，提出的制方方法。所谓七方：大方，药味多、用量大，治疗邪盛病重的方剂；小方药味少、用量小，治疗病轻邪微的方剂；缓方，药性缓和，治疗病势缓慢需长期服用的方剂；急方，药性峻猛，治疗病势急重求取速效的方剂；奇方，单味药或药味合于单数的方剂；偶方，药味合于双数的方剂；复方，两方或数方结合使用而治疗复杂疾病的方剂。就儿科而言，多用小方、缓方，但若是急病则宜用急方，重病宜用大方，数病并作或证候兼夹宜用复方，病情单纯且药有专攻者可用单味奇方，其余情况则不必拘泥于药物组成的奇、偶之数。笔者经验，儿科用方宜大小兼取。药味宜少于成人，以适应儿科疾病相对单纯，药取专攻；每味之药量较之成人按体重比例相对较大，甚至用至成人量，以使方剂总量虽少于成人但能达到有效剂量。在儿科急病重症，如治疗流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎时，使用自设龙胆清瘟败毒饮，龙胆最多曾用至15g、石膏用至60g，并未见到任何不良反应。所以，七方在儿科临床应用，应当根据患儿年龄、病情灵活掌握，不可拘泥。
儿科用方必须适合儿童体质特点。《小儿药证直诀·变蒸》说：“五脏六腑，成而未全……全而未壮。”《万氏家藏育婴秘诀·幼科发微赋》有小儿“血气未充”“肠胃脆薄”“精神怯弱”等论述，十枣汤、鳖甲煎丸等峻剂在儿科需谨慎应用，即使如《小儿药证直诀》等儿科经典著作中介绍的含朱砂、轻粉、雄黄等毒性药的方剂现代也很少使用。《素问·五常政大论》说：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之。无使过之，伤其正也。”用之于儿科，特别值得引为警戒。
儿童患病需要按体质选取适当方剂。例如：气虚质者患病时多用补气剂，方药性多偏温。阳虚质者常用性偏温热的温阳剂，慎用苦寒攻伐伤阳之品。阴虚质者多用养阴剂，并配以清泄虚火药物，忌辛燥温热之品。血虚质注重养血滋阴，慎用伤阴耗血之品。阳热质者选方宜偏寒，忌过用燥热。痰湿质者常用化痰燥湿剂，慎用滋腻补剂。特禀质者易患过敏性疾病，常用消风剂，忌用可能引发伏风的方药。这些都是值得我们引为注意的。
方剂必须在中医学理论指导下使用，如清代吴仪洛《成方切用·序》所说：“《内经》，医之奥旨也；诸方，医之粗迹也。近代时医，相率以方授受，而求经论者无之。舍奥旨而务粗迹，安望其术之神良乎？”儿科临床治病，更需要在中医学及中医儿科学基本理论的指导下选方配伍用药。《素问·至真要大论》说：“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使。”提出的君、臣、佐、使组方原则为历代所沿用。张仲景所用桂枝汤及其类方、麻黄为君药的系列方，都是按君、臣、佐、使原则组方的儿科常用方。钱乙方中补肾以熟地黄为君、泻肺以桑白皮为君、补脾（益黄）以理气为主，其中旨意，皆值得我们深刻领会。
中医学临证思维讲究理、法、方、药。理，为对病机、证候的认识；法，为治疗主法的确立；方，是药物的有机组合；药，是指药物。理、法是方、药之据，方、药是理、法之具。即：诊治疾病需明确病因病机证候、确定治则治法，然后再选定主方、遣用药物。“方从法出”“方随证设”，所以，对《伤寒杂病论》有从方证论者，可供临床应用参考。儿科临证选方，也必须首先问询起病之因，分析病变之机，寻思治疗主法，然后才能按配伍原则选方用药。笔者以为，儿科病种数在临床各科中居于首位，加上年龄跨度大、体质各有别，病情表现复杂多样，选方难度甚于成人。但是，可供儿童使用之方剂虽多，若论切合儿童患病特点之理、适合儿科疾病治法要求者，外感疾病当以《伤寒论》《温病条辨》方为首选，内伤杂病则以《金匮要略》《小儿药证直诀》方可充重任，所以，儿科医师若能娴熟应用张仲景、钱乙、吴瑭三位大家之方，可治儿科之疾病过半矣！
方剂用于临床，应按功用分类，据《本草纲目·序》中记载由北齐徐之才始创，宋代《圣济总录》正式分为“十剂”：宣剂、通剂、补剂、泄剂、轻剂、重剂、涩剂、滑剂、燥剂、湿剂。所谓“宣可决壅”“通可去滞”“补可扶弱”“泄可去闭”“轻可去实”“重可镇怯”“涩可固脱”“滑可去著”“燥可去湿”“湿可润燥”是也。至清代汪昂《医方集解》又综合前人成就，细分为补养、发表、涌吐、攻里、表里、和解、理气、理血、祛风、祛寒、清暑、利湿、润燥、泻火、除痰、消导、收涩、杀虫、明目、痈疡、经产等21剂，并附救急良方。这种分类，与临床辨证分类紧密结合，后来吴仪洛《成方切用》、张秉成《成方便读》等，直至新中国成立以来方剂学教材、著作，皆以《医方集解》为蓝本。因此，本书《儿科成方切用》沿用此例，结合儿科特点，将儿科常用方剂划分为20类加以介绍，可便于儿科临床按理、法选方。
自古流传至今且当今在儿科被广泛应用的方剂，即所谓儿科成方，反映了历代医家在他们的临床实践中，应用中医学辨证论治、理法方药理论指导治疗儿科疾病的成熟经验。我们今天认真学习前人2000多年积累下来的有效方剂，将会给我们面对儿科绝大多数常见病的处方用药带来极大的便利。当然，对于古代成方，若是方证完全对应，我们可以原方照用。但是，鉴于地理环境、时令季节，特别是患儿体质、疾病表现的差异，在更多的情况下，我们在临床上应用成方，还是要做适当的加减变化。例如，笔者研制的治疗儿童肺炎痰热闭肺证制剂清肺口服液，就是用经方麻黄杏仁甘草石膏汤合葶苈大枣泻肺汤合方加减而成；治疗流行性脑脊髓膜炎的龙胆清瘟败毒饮，就是用清瘟败毒饮合龙胆泻肝汤合方加减而成。
至于现代创立的新方，实际上或多或少来源于古方，或者是借鉴了古代医家的立方思维组建而成。如笔者治疗儿童反复呼吸道感染肺卫不固、营卫不和证的金屏汤，就是从患儿肺气亏虚卫表不固当予补肺固表出发，选用玉屏风散；又从患儿往往多汗而肢体不温需要温卫阳敛营阴考虑，选取桂枝加龙骨牡蛎汤。两方相合就可以构筑肺金屏障功能，增强患儿呼吸道免疫力，减少、减轻发病。又如治疗风咳的金敏汤，就是取意于九仙散消风敛肺、沙参麦冬汤润肺止咳、泻白散泻肺清热、三拗汤祛风宣肺，熔多方方意于一炉，精炼方药，治疗古籍未载、当今儿科临床常见的因伏风内潜、外风引发之“风咳”。
成方中的效方体现了古人的智慧，现代儿科临床应用也不能唯古方原方为是，还必须进一步发挥中医学辨证治疗，因时、因地、因人、因病制宜的特色，面对同病、同证也要“异治”，即针对每个患儿的个体患病特点，学习成方立意思维及组方原则，形成体现个体化诊疗优势的活用处方。现代学术著作中，对于每个病的治疗，先从病机分证，随之提出治法，再列主方、常用药，还要针对该病、证的主症之外的不同次症表现列举加减法，就是这种源于成方、适应个体的方药选用法门。例如：治疗食积，立消食化积导滞法，主方选保和丸。常用药焦山楂、焦六神曲、炒鸡内金、莱菔子消积化滞，其中焦山楂善消肉积，焦神曲、炒鸡内金善消陈腐食积，莱菔子善消面食之积，配陈皮、香附、砂仁行气宽中，茯苓、半夏健脾化湿，连翘清解郁热，组方立意周全。但还需要据证情加减，如腹胀甚者加厚朴、枳实行气导滞除胀；腹痛甚者加木香、槟榔下气止痛；便秘者加大黄、芒硝通导积滞；肚腹手足心热者加胡黄连、黄芩清胃肠积热；恶心呕吐者加姜半夏、竹茹和胃降逆止呕；大便稀溏者加苍术、炒薏苡仁健脾渗湿止泻；烦躁啼哭、夜卧不宁者加栀子、莲子心清心除烦安神；脘腹冷痛者加高良姜、乌药温中散寒，行气止痛等。
学习古人配方规律，还要注意方剂中的寒温相配、攻补相合。寒者热之、热者寒之，虚则补之、实则泻之固然是基本治疗原则，但是，临床寒热夹杂证、虚实夹杂证并非少见。所以，掌握寒温相配、攻补相合的治疗法便可以达到选方配伍用药的更高层次。举例而言，吴瑭银翘散为治疗外感风热常用方，取金银花、连翘、薄荷、牛蒡子、淡豆豉等一派辛凉药物，但又加用了荆芥一味辛温之品，此为何意？外感表证必须解表，辛温解表药的解表作用强于辛凉解表药，故即使是风热外感证，少加辛温解表药则更利于疏风解表散热。又如张仲景大青龙汤治疗哮喘外寒内热证寒温并用、汪昂健脾丸治疗积滞脾虚夹积证补消兼施等等，就都是相反相成配伍方剂的实例。能够应用好寒温相配，攻补相合的配方原则，需要有更高超的整体思维。
中药方剂作为中医治病最常用的手段，要兼顾有效性、安全性和经济性。现代评价一种治疗方案是否值得推广应用，就是要从这三方面综合考虑的。方药必须有效，这是毋庸置疑的，前辈医家精心选药组方，首先就是从药物组合后提高疗效为出发点的。方剂组成中的某些配伍除了提高有效性外，还有降低毒副作用，也就是增效减毒的作用。举例说：麻黄汤中麻黄为君药，辛温发汗解表、宣肺平喘，桂枝为臣药助麻黄发汗解表，杏仁为佐药助麻黄宣肺平喘，是为增效，而炙甘草为使药则起到调和诸药且缓和麻、桂峻烈之性的作用。调胃承气汤中大黄泄热通便、荡涤肠胃，芒硝咸寒泻下除热、软坚润燥助大黄通下，加上炙甘草便调和了大黄、芒硝攻下泄热之性使之和缓，且起到顾护脾胃的作用，更适合儿童患者应用。至于经济性，我们认为，贵重药品如麝香、穿山甲、牛黄、紫河车等因种种原因药源紧缺、价格昂贵，当尽量少用或改为代用品，某些中药由人为炒作而价格虚高应当抑制，少数人为获取经济利益而恣意应用高价药品更应当受到谴责。尽量选用效佳、安全、价廉的方药，才是我们使中医药能在更广大范围内推广应用的正道。
西汉淳于意说过：“人之所病，病疾多；而医之所病，病道少。”儿科疾病病种尤多，而切合用于现代儿科复杂病症的药方尤难寻觅。我们中医儿科人在认真学习成方、结合临床研究其加减应用的同时，更需要在现代条件下开展临床研究、基础研究，创立更多适用于当今儿科病特点的新方，这也是我们传承弘扬中医药学的重要课题。