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第一节
寒下剂

大承气汤

【原文】

(《伤寒论·辨阳明病脉证并治》)

阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足 然而汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之。

伤寒若吐若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安(一云顺衣妄撮,怵惕不安),微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发热谵语者,大承气汤主之。若一服利,则止后服。

阳明病,谵语有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。若能食者,但硬耳,宜大承气汤下之。

二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足 汗出,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。

若不大便六七日,小便少者,虽不受食(一云不大便),但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏;须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。

伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气汤。

阳明病,发热汗多者,急下之,宜大承气汤。

发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。

阳明少阳合病,必下利,其脉不负者,为顺也。负者,失也,互相克贼,名为负也。脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。

(《伤寒论·辨少阴病脉证并治》)

少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。

少阴病,六七日,腹胀不大便者,急下之,宜大承气汤。

大承气汤方

大黄四两(酒洗),厚朴半斤(炙,去皮),枳实五枚(炙),芒硝三合。

上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,更煮取二升,去滓,内芒硝,更上微火一两沸。分温再服。得下,余勿服。

【临证心得】

大承气汤乃仲景所设用于阳明腑实证中热实内结之重症者,痞、满、燥、实具备,症见阳明腑实,潮热谵语,手足濈然汗出,矢气频频,大便不通,脘腹满痛拒按,舌苔焦黄起刺,或焦黑燥裂,脉沉滑或沉迟有力;热结旁流,下利清水,臭秽难闻,脐腹疼痛,按之坚硬有块;热厥,高热神昏,扬手掷足,烦躁饮冷,便秘不通;痉病,牙关紧闭,手足抽搐,角弓反张,口噤 齿。如《医宗金鉴》言:“诸积热结于里而成满痞燥实者,均以大承气汤下之也。”

大承气汤方中大黄苦寒,泄热攻积,可荡涤胃肠邪热积滞,为君药。芒硝咸苦寒,泻热通便,润燥软坚,助大黄峻下热结,为臣药。然邪热可去,而腑气不通,实热积滞难以速下,故合以厚朴为君,行气除满、消胀荡滞;臣以枳实下气开痞散结。四药合用,峻下行气,通导大便,使塞者通,闭者畅,热可泄,阴得存,阳明腑实之证可解。

大承气汤在儿科临床胃腑实邪积热之证用为主方,肺热壅盛兼腑实便秘者又有通下清上之功,诸如多种外感时行疾病及感冒、乳蛾、肺炎喘嗽、哮喘的相关证候中,均可取之急下存阴、通腑泄热之功,与治疗该病证的药物协同增效。方证中“痞”者心下痞实硬坚,用枳实以破气结;“满”者腹胁满急䐜胀,用厚朴以消其壅;“燥”者肠中燥屎干结,用芒硝润燥软坚;“实”者腹痛大便不通,用大黄攻积泻热。临证当视四证之轻重而选择四药药量之多少以应其证。

小儿脾胃薄弱,不耐攻伐,使用大承气汤应严格掌握适应证候,且中病即止,久攻则易于损脾伤正。

方药常用剂量:大黄3~10g,枳实3~10g,厚朴3~10g,芒硝3~10g。

小承气汤

【原文】

(《伤寒论·辨阳明病脉证并治》)

若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之。

其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之。

阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。

阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。

太阳病,若吐、若下、若发汗后,微烦,小便数,大便因硬者,与小承气汤和之愈。

得病二三日,脉弱,无太阳柴胡证,烦躁,心下硬,至四五日,虽能食,以小承气汤少少与,微和之,令小安,至六日,与承气汤一升。

小承气汤方

大黄四两,厚朴二两(炙,去皮),枳实三枚(大者,炙)。

以上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓。分温二服。初服汤当更衣,不尔者,尽饮之;若更衣者,勿服之。

【临证心得】

小承气汤方,吴崑《医方考·伤寒门》说:“此其里证虽成,病未危急,痞、满、燥、实、坚犹未全俱,以是方主之,则气亦顺矣,故曰小承气。”

小承气汤方中大黄泻热通便,厚朴行气散满,枳实破气消痞,诸药合用,可以轻下热结,除满消痞。本方相较大承气汤,去芒硝,用大黄倍厚朴,原方厚朴量减至大承气汤四分之三,减枳实二枚,以治阳明腑实轻证,轻下热结。

小儿易虚易实,难当猛剂,不耐攻伐,小承气汤较大承气汤去芒硝减厚朴、枳实用量,泻势稍缓,轻下热结,除满消痞。儿科用于外感热病阳明腑实证,谵语潮热,大便秘结,胸腹痞满,舌苔黄,脉滑数;痢疾初起,腹满胀痛,里急后重者。其余如食滞中焦、热结肠胃之感冒夹积、积滞、便秘等病的相关证候均可用之。

方药常用剂量:大黄3~10g,厚朴2~6g,枳实2~8g。

调胃承气汤

【原文】

(《伤寒论·辨太阳病脉证并治》)

伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤,欲攻其表,此误也,得之便厥……若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤。

太阳病未解,脉阴阳俱停(一作微),必先振栗汗出而解。但阳脉微者,先汗出而解,但阴脉微(一作尺脉实)者,下之而解。若欲下之,宜调胃承气汤。

伤寒十三日不解,过经谵语者,以有热也,当以汤下之。若小便利者,大便当硬,而反下利,脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉当微厥,今反和者,此为内实也,调胃承气汤主之。

(《伤寒论·辨阳明病脉证并治》)

阳明病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气汤。

太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。

伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。

调胃承气汤方

大黄四两(去皮,清酒浸),甘草二两(炙),芒硝半升。

上三味 咀。以水三升,煮取一升,去滓,内芒硝,更上火微煮令沸。少少温服。

【临证心得】

大承气汤、小承气汤、调胃承气汤证,虽均为阳明腑实证,然轻重有别。大承气汤乃燥热实邪严重阻滞,腑气不通,痞满燥实坚俱见,为峻下剂;小承气汤气滞明显,痞满较甚,但燥热实结较轻,乃轻下剂;调胃承气汤为燥热实邪结聚胃肠,燥热重但痞满不甚,乃缓下剂。

《素问·至真要大论》谓:“热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦……火淫于内,治以咸冷,佐以苦辛……”调胃承气汤方中以大黄苦寒,泻火通下为君药;芒硝咸寒,软坚润燥为臣药;甘草甘缓和中,益气养胃,缓消大黄苦泄之力,为佐药。诸药合用,使燥热得解,胃气自和。

所谓“少与调胃承气汤”,意取缓下泄热、调胃和中,在儿科应用尤为适宜。调胃承气汤在儿科主要用于治疗阳明病胃肠燥热,口渴便秘,腹痛拒按,或肠胃热盛而见发斑吐衄,口龈咽喉肿痛等。

小儿脾常不足运化力弱,易见乳积食积、邪热内结、积滞便秘等病证,轻者消食化积可促其内消,重者则需通导积滞以下积清热。调胃承气汤通腑较大承气汤、小承气汤力缓,在儿科更为多用。乳积者可加炒麦芽、炒谷芽和胃消乳;食积者加焦山楂、焦六神曲消食化积;腹胀者加枳实、莱菔子行气消胀;口臭者加槟榔、胡黄连消积清热。

调胃承气汤用于便秘者大黄需生用、后下,芒硝烊化,大便通利后则去芒硝,大黄与其他药物同煎;若是大便稀泄者则停用本方。

方药常用剂量:大黄3~6g,芒硝3~10g,甘草2~4g。

大黄牡丹汤

【原文】

(《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》)

肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒。其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血;脉洪数者,脓已成,不可下也,大黄牡丹汤主之。

大黄牡丹汤方

大黄四两,牡丹一两,桃仁五十个,瓜子半升,芒硝三合。

上五味,以水六升,煮取一升,去滓,内芒硝,再煎沸。顿服之。有脓当下,如无脓,当下血。

【临证心得】

大黄牡丹汤,仲景用于肠痈脓起之证。张秉成《成方便读·外科之剂》说:“夫肠痈之病,皆由湿热瘀聚郁结而成。”症见右下腹肿痞,疼痛拒按,右下肢屈伸痛甚,小便自调,时时发热,自汗恶寒,苔黄腻,脉滑数者。

大黄牡丹汤方中大黄苦寒攻下,泻火逐瘀,通便解毒;桃仁苦平,性善破血,配大黄破瘀泻热,共为君药。牡丹皮辛苦微寒,凉血清热、活血散瘀;芒硝咸寒,软坚散结,泻热导滞,二者合用,增散瘀消肿疗痈之效,助清热凉血活血之力,俱为臣药。冬瓜子甘寒滑利,清肠利湿,排脓消痈。《本草纲目》言“治肠痈”,是为佐药。诸药合用,攻下、泻热与逐瘀并用,使结瘀湿热速下,痛随利减,痈肿得消,诸症自愈。

儿科用之治疗肠痈初起,湿热瘀滞证,如急性阑尾炎、阑尾周围脓肿、炎症性肠病、急性胰腺炎等。大黄牡丹汤治疗肠痈(急性阑尾炎),《金匮要略》提出只用于“脓未成”,笔者临床体会,本方不论是急性阑尾炎脓未成、脓已成,或者脓腔破溃形成之局限性腹膜炎,以及未获得及时治疗后遗留的阑尾包块、慢性阑尾炎,均可以加减用之。急性期酿脓阶段可加金银花、黄芩、蒲公英解毒消肿;脓已成加败酱草、红藤、皂角刺消痈排脓;急性期过后遗留阑尾包块加赤芍、没药、穿山甲化瘀消积。

目前临床儿童急性阑尾炎及化脓者多主张手术治疗,但若是监护人希望先作保守治疗或暂时未具备手术条件者,或与手术同时使用,本方加减仍然是一种可取的方法。若是已破溃形成腹膜炎者则应予急症手术,不可耽误病情。

方药常用剂量:大黄5~15g,牡丹皮3~10g,桃仁3~10g,冬瓜子10~20g,芒硝3~10g。

六磨汤

【原文】

(《世医得效方·卷六·大方脉杂医科》)

四磨汤:治气滞腹急,大便秘涩。

大槟榔、沉香、木香、乌药。

上四味,于擂盆内各磨半盏,和匀。温服。有热者,加大黄、枳壳,名六磨汤。

【临证心得】

六磨汤原方乃在主治气滞腹急,大便秘涩的四磨汤基础上,因胃肠有热,加大黄、枳壳两味通腑泄热而成。儿科临床常以此治疗食积气滞,腹痛便秘诸证。

六磨汤以大黄、枳壳、槟榔三味攻积导滞、通腑泻下,木香、沉香、乌药理气导滞、行气消胀。六药合用,辛温香散,能升能降,通理三焦之气,尤其善行胃肠之气而止痛,兼能健脾消食,共奏调理胃肠、通便导滞之功。《金匮翼·便秘》曰:“气秘者,气内滞,而物不行也。”

小儿脾胃不足,饮食不节易于形成积滞,出现呃逆、腹胀、便秘等气滞便秘证候,临证可投以此方。若大便干结者,加虎杖、郁李仁、火麻仁、瓜蒌子等清热润肠通便;腹胀甚者,加厚朴、莱菔子等行气导滞;纳差,食积者,加焦山楂、焦六神曲、鸡内金等消食化积。

方药常用剂量:槟榔3~10g,沉香2~5g,木香2~5g,乌药2~5g,大黄2~6g,枳壳3~10g。 5vzVViAmlKYPnnM9nIAFE8+cV/uXpVohE/lEn9s/7KWYwozwF/6OnKHbf6zGH5xp

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