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第一节
清气分热剂

白虎汤

【原文】

(《伤寒论·辨太阳病脉证并治》)

伤寒脉浮滑,此表有热、里有寒,白虎汤主之。

(《伤寒论·辨阳明病脉证并治》)

三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语遗尿。发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。

白虎汤方

知母六两,石膏一斤(碎),甘草二两,粳米六合。

上四味,以水一斗,煮米熟,汤成,去滓。温服一升,日三服。

【临证心得】

白虎汤被谓为“寒剂之祖方”。柯韵伯云:“阳明邪从热化,故不恶寒而恶热;热蒸外越,故大汗出;热灼胃中,故渴欲饮水;邪盛于经,故脉滑,然邪犹在经,故兼浮也。盖阳明属胃,外主肌肉,虽内外大热而未实,终非苦寒之药所宜也。”因此,使用本方,以大热、大汗、大渴、脉洪大有力等证为依据。

白虎汤重用石膏为君,辛甘大寒,配伍知母为臣,苦寒质润,能清阳明气分大热,并滋阴润燥、止渴除烦,使清热而不伤阴。粳米、甘草共为佐药,益胃生津,防大寒伤中之弊。历来用于外感热病见阳明气分大热,高热、神烦、津伤者,以此方化裁。药理研究报道本方具有有效抑制细胞因子的释放,调节机体免疫功能,促进肠蠕动,降低内生性致热源和中枢致热介质,拮抗自由基损伤等抗炎清热作用。

白虎汤作为辛寒清热生津之重剂,儿科临证加减化裁应用广泛,可用于治疗儿科多种外感热病,如肺炎喘嗽、病毒性脑炎、流行性脑脊髓膜炎等病阳明热盛,或各种温病热在气分,症见壮热面赤,烦渴引饮,口舌干燥,大汗出,脉洪大有力者。如属卫气同病,热毒较重,可合银翘散,加金银花、连翘、薄荷、板蓝根等解表清热之品;气分热毒深重,可合黄连解毒汤,加黄芩、黄连、栀子、大黄等清热解毒之品;气营两燔者,可合清营汤,加水牛角、生地黄、牡丹皮、玄参等清营泄热之品。前人也有多个白虎汤类方之设:如为暑热病身大热而气津两伤者,《伤寒论》加人参为白虎加人参汤;如为湿温病身热胸痞,汗多,舌质红,苔白腻者,《类证活人书》加苍术为白虎加苍术汤;如为风湿热痹壮热、关节肿痛,《金匮要略》加桂枝为白虎加桂枝汤等。

本方性大寒,小儿腠理疏松、脾胃薄弱,应中病即止,以免伤及纯阳之体。如表不解而恶寒无汗,或发热而无烦渴,或汗虽多而面色㿠白,或脉虽大而重按虚软者,均忌用。

方药常用剂量:石膏10~60g,知母3~10g,甘草2~4g,粳米10~15g。

竹叶石膏汤

【原文】

(《伤寒论·辨阴阳易差后劳复病证并治》)

伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐者,竹叶石膏汤主之。

竹叶石膏汤方

竹叶二把,石膏一斤,半夏半升(洗),麦门冬一升(去心),人参三两,甘草二两(炙),粳米半升。

上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,内粳米,煮米熟汤成,去米。温服一升,日三服。

【临证心得】

竹叶石膏汤,《医宗金鉴》认为本方与白虎汤方相比,是“大寒之剂,易为清补之方。”凡热病过程中见气津已伤,身热有汗不退,胃失和降等均可使用。对于暑温病发热气津已伤者,尤为适合。

竹叶石膏汤乃白虎加人参汤以麦冬易知母,加竹叶、半夏。此方证为大邪已祛而小热未除,炉烟虽熄而灰中有火,以气阴两伤为主,清热而不伐正。本方以石膏重用为君,清热生津、除烦止渴;人参、麦冬为臣,益气养阴、生津止渴;半夏和胃降逆,温燥之性更达补而不滞之效,竹叶清热除烦,粳米、甘草养胃和中,共为佐药;甘草调和诸药,兼为使药。全方功能清热生津,益气和胃。

小儿禀赋不足,肺脏娇嫩,脾胃薄弱,感受暑气,蕴于肺胃,内热炽盛,耗伤津液,见发热多汗,烦渴喜饮,舌质红干,脉虚数;或热病之后余热未清,气阴两伤,见虚羸少气,呕逆烦渴,或虚烦不得眠,舌红少苔,脉虚而数等,均可用本方治疗。儿科临证常用于夏季热、肺炎后期、病毒性心肌炎热病后气阴耗伤之证等。本方除清热生津外,尤能益气和胃,降逆止呕,清补兼施。小儿“稚阳未充,稚阴未长”,其热病后期用药尤当顾护正气。本方在儿科临证应用时,可随气滞、气逆、津伤等偏盛而加减,如:加陈皮、枳实理气导滞;加竹茹、生姜降逆止呕;加天花粉、石斛养胃生津;加茯苓、白术健脾和胃等。

方药常用剂量:竹叶3~10g,姜半夏3~10g,人参(党参)3~10g,石膏12~25g,麦冬3~10g,炙甘草2~4g,粳米10~15g。

清暑益气汤

【原文】

(《温热经纬·卷四·薛生白湿热病篇》)

三十八、湿热证:湿热伤气,四肢困倦,精神减少,身热气高,心烦溺黄,口渴自汗,脉虚者。用东垣清暑益气汤主治。

同一热渴自汗,而脉虚、神倦,便是中气受伤而非阳明郁热。清暑益气汤乃东垣所制,方中药味烦多,学者当于临证时斟酌去取可也。

雄按:此脉此证,自宜清暑益气以为治,但东垣之方,虽有清暑之名而无清暑之实。观江南仲治孙子华之案、程杏轩治汪木工之案可知,故临证时须斟酌去取也。

汪按:清暑益气汤,洄溪讥其用药杂乱固当,此云无清暑之实尤确。余每治此等证,辄用西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷秆、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣等,以清暑热而益元气,无不应手取效也。

汪按:此方较东垣之方为妥,然黄连尚宜酌用。

清暑益气汤方

西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷秆、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣。

【临证心得】

清暑益气汤有李东垣《脾胃论》清暑益气汤与王士雄《温热经纬》清暑益气汤之分,两者均可用于暑伤气阴之证。李氏清暑益气汤用黄芪、苍术、升麻、人参、泽泻、炒曲、橘皮、白术、麦冬、当归身、炙甘草、青皮、黄柏、葛根、五味子,偏重益气;王氏清暑益气汤则偏重生津且增清暑之品。临床暑热耗伤气津者以用王氏清暑益气汤为多。

王士雄《温热经纬》云本方:“以清暑热而益元气,无不应手取效也。”王氏清暑益气汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤三方相比,前者生津之力较强,中者清热之效更佳,后者兼有和胃降逆之功。

王氏清暑益气汤重用西瓜翠衣,取其味甘性凉以清解暑热、生津止渴,合以甘苦之西洋参益气生津、养阴清热,共为君药。荷梗清热解暑,石斛、麦冬养阴生津清热共为臣。少许黄连性味苦寒,清热泻火,增清暑之力;知母苦寒质润,泻火滋阴;竹叶甘淡,清热除烦利尿,均为佐药。粳米、甘草二者佐使,和中益气,调和诸药。诸药合用,共成清暑益气,养阴生津之功。

本方在儿科常用于夏季暑热所伤,耗气伤津,或因热病后体虚气阴两伤等,故予辛凉清暑、益气生津。用于夏季热、暑邪感冒等夏季暑热外感、耗气伤津,身热汗多,心烦口渴,小便短赤,体倦少气,精神不振,脉虚数者。随证候差别可于清暑益气方药中加用薄荷、淡豆豉等以解表退热;芦根、沙参等补养气阴。如兼有外感伤暑症状,但津伤尚不明显者,则方中去黄连、石斛、麦冬,加薄荷、大豆黄卷疏表清暑;如兼有湿邪,舌苔白腻者,方中去麦冬、石斛、知母滋腻之品,加藿香、佩兰、苍术、扁豆花清暑化湿。

方药常用剂量:西洋参3~10g,石斛3~10g,麦冬3~12g,竹叶3~10g,荷梗3~10g,知母3~10g,黄连1~4g,粳米10~15g,西瓜翠衣15~30g,甘草2~4g。 pigE+unCUBAWfNYoxuMqsXl/WXbwtve04tou3+HN6BD2mj45Zj1q2iqkhgbIHhnM

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