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1.温病古籍述要

中医诊治外感病的历史悠久,经验丰富,疗效显著。中医学及外感热病学理论为小儿温病的诊治打下了良好基础。同时,小儿温病的临床实践又为热病学理论提供了丰富的实证依据和宝贵经验。

首先,小儿生理特点和体质学说为认识小儿易犯温病建立了基础。小儿生理特点,最早见于《灵枢·逆顺肥瘦》,曰:“婴儿者,其肉脆、血少、气弱。”隋代巢元方《诸病源候论·小儿杂病诸候·养小儿候》说:“小儿脏腑之气软弱。”北宋钱乙《小儿药证直诀·变蒸》曰:“小儿在母腹中,乃生骨气,五脏六腑成而未全……全而未壮也。”清代吴瑭《温病条辨·解儿难·俗称儿科为纯阳辨》指出:“小儿稚阳未充,稚阴未长者也。”唐末宋初的儿科专著《颅囟经·脉法》指出:“凡孩子三岁以下,呼为纯阳,元气未散。”这既表明小儿所禀之元阴元阳尚未耗散,生机勃勃,也可理解为小儿易犯热病,或病后易从热化。如《宣明论方·小儿门》所述:“大概小儿病者,纯阳多热,冷少。”《临证指南医案·幼科要略》说:“襁褓小儿,体属纯阳,所患热病最多。”吴瑭《温病条辨·解儿难·儿科总论》明确指出:“古称难治者,莫如小儿,名之曰哑科。以其疾痛烦苦不能自达;且其脏腑薄,藩篱疏,易于传变;肌肤嫩,神气怯,易于感触。”以上论述均说明由于小儿体质稚弱,易被温邪侵袭,因而常见温病发生与流行。

中医经典著作中热病学理论丰富,为小儿温病的诊治提供了坚实的理论基础。如《黄帝内经》有多篇原文与温病关系密切,分别论述了温病的病因、发病、病机、证候、治法、预防、预后等。如《素问·生气通天论》说:“冬伤于寒,春必病温。”提出了温病的伏气病因。《素问·热论》说:“先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑。”阐述了温与暑的发病时间不同。《素问·至真要大论》病机十九条中有9条与火与热相关,并提出了基本治疗原则,如“热者寒之”“温者清之”“火郁发之”等。论疫病预防,《素问遗篇·刺法论》说:“黄帝曰:余闻五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似,不施救疗,如何可得不相移易者?岐伯曰:不相染者,正气存内,邪不可干,避其毒气,天牝从来,复得其往,气出于脑,即不邪干。”强调了正气存内和避免感受外来邪气是预防发生疫病的主要方法。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》说:“太阳病,发热而渴,不恶寒者为温病。”虽未明确提出温病论治方药,但六经辨证理论与思路方法,以及清热、攻下、养阴、温阳等治疗方法对小儿温病的治疗有重要价值,为后世温病学的产生奠定了一定的基础。《金匮要略》对痉病、湿病、暍病、阴阳毒、疟病、肺痈、中风历节病、黄疸、下利、疮痈、肠痈等的论述为小儿温病的诊治也提供了参考。

《神农本草经》明确表述可以用药物以疗热邪所致病证,如《神农本草经·序(下经)》说:“下药一百二十五种为佐、使,主治病以应地。多毒,不可久服。欲除寒热邪气,破积聚,愈疾者,本下经。”可见下药中有丰富的治疗热病证的药物,如大黄、葶苈子、青蒿、大戟、射干、青葙子、贯众、商陆、萹蓄、蚤休、雷丸、连翘、夏枯草、败酱草、白薇、代赭石、犀角(水牛角代)、斑蝥等。实际上,除下药(下品)之外,在上药(上品)、中药(中品)中还列有葛根、知母、黄芩、茜根、白鲜皮、地榆、牡丹皮、栀子、淡竹叶、桑白皮、石膏、羚羊角、牛黄等治疗热病的诸多药物,为儿科临床用药提供了丰富的选择。

隋代巢元方《诸病源候论》记载大量温热病证候,对温病病因病机、证候、预后等有较多启发,如“卷之九”时气病诸候、热病诸候,“卷之十”温病诸候、疫疠病诸候,“卷之十一”疟病诸候,“卷之十七”痢病诸候等。同时,从卷之四十五至卷之五十专论小儿杂病诸候,共255候,其中包括壮热候、温病候、患斑毒病候、疟病候、霍乱候、赤利候、丹火候、热淋候、口疮候、鹅口候、浸淫疮候等诸多与小儿温热有关的病证。

唐代的《备急千金要方》《外台秘要》记载了一批防治温病的方剂,如黑膏方治疗温毒发斑,葳蕤汤治疗风温,芍药散、太乙流金散、大青龙汤治疗温病热盛阴伤,紫雪治疗温病热闭心包热盛动风及犀角地黄汤治疗蓄血出血等。

宋代王怀隐《太平圣惠方》记载大量温热病治疗用方,如第十五卷、十六卷“时气论及治时气诸方”,第十七卷、十八卷热病论、治热病诸方,从第八十二卷至九十三卷,专论小儿病及诸方,极大地丰富了小儿温病临床治疗的用方。

宋代钱乙《小儿药证直诀》开创儿科寒凉学派,在其五脏辨证中尤重五脏热证,如辨“心热”“肝热”“肝有热”“肺热”“脾热”等。如《小儿药证直诀·脉证治法·心热》说:“视其睡,口中气温,或合面睡,及上窜咬牙,皆心热也。导赤散主之。”《小儿药证直诀·脉证治法·肝热》说:“手寻衣领及乱捻物,泻青丸主之。壮热饮水,喘闷,泻白散主之。”《小儿药证直诀·脉证治法·肺热》说:“手掐眉目鼻面,甘桔汤主之。”《小儿药证直诀·脉证治法·目内证》说:“黄者,脾热,泻黄散主之。”《小儿药证直诀·脉证治法·肝有热》说:“目直视不搐,得心热则搐。治肝,泻青丸;治心,导赤散主之。”同时,创制了生犀散、大青膏、凉惊丸、导赤散、紫草散、三黄丸、抱龙丸等多个寒凉方剂用于治疗小儿热病,并认为热病愈后勿温补,热必随生。与钱乙同时期的儿科医家董汲对于天花、麻疹等也善用寒凉,反对妄施温热,常用青黛、大黄、白虎汤等治疗。阎季忠将紫雪、至宝丹用作救治儿科热病神昏的重要方药。

金元时期寒凉派代表刘河间提出火热病病机理论——阳气怫郁理论,论病因,六气皆可化火;立新法,治以寒凉为主,法当表里双解;用药原则为“辛苦寒药治之”“辛苦寒药下之”;订新方,双解散、防风通圣散、天水散等,对温病学说的形成和各科临证应用有深远影响。

至明清时期,吴又可撰写了温病学第一部专著《温疫论》,创“杂气”“疠气”学说,认识到温疫“无问老少强弱,触之者即病。”邪自口鼻而入,病位为邪伏膜原。治疗上注重逐邪,创制达原饮、三消饮等治疫名方。《温疫论》中列有“小儿时疫”专节,以“小儿太极丸”主治小儿温疫。

清代叶桂创立卫气营血辨证方法用于温热病论治,对温病辨证论治理论体系起到奠基作用,广泛应用于温热病及各科相关疾病的临床实践,其代表作《温热论》对温病的病因病机、传变规律、辨证、诊法及治疗系统论述,切合实用,如论病因病机及传变,即《温热论》第一条:“温邪上受,首先犯肺,逆传心包。”论辨证理论,如《温热论》第八条:“卫之后方言气,营之后方言血。”诊法学,提出温病特殊诊法:辨舌验齿,辨斑疹、白㾦。治疗学,《温热论》第八条:“在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血,直须凉血散血。”这些辨治理论直接应用于小儿温病。并且,叶氏在其著作《临证指南医案》中更专论小儿温病,列幼科专卷,即《临证指南医案·幼科要略》,对小儿四时温病,如风温、夏热、秋燥、伏气等专门论述。认为小儿温病病因为感受温邪为病,或因伏邪郁久化热而发病;辨证上,主要以卫气营血辨证、三焦辨证、络病辨证、体质辨证等多种辨证方法相结合灵活运用;诊法上,注重辨舌、验齿、辨斑疹白㾦等温病特殊诊法;治疗上,针对小儿体质特点,善用扶正祛邪治法,如清热养阴、扶正托毒、透法和泄法等;用药上,小儿风温采用连翘、杏仁、桔梗、薄荷等药物为主;小儿春温多采用甘草、生地黄、石膏、白芍、麦冬、知母等药物;小儿暑温以甘草、人参、麦冬、滑石、淡竹叶、白术、陈皮等药物为主;小儿湿温多采用黄连、枳实、茯苓、黄柏、泽泻、通草、淡竹叶等;小儿秋燥多用桑叶、甘草、沙参、麦冬、玉竹、淡竹叶等药物;小儿冬温多采用桑叶、沙参、杏仁、甘草、玉竹等药物。叶氏还对痧、疹、惊、痘等多有论述,分析其病因病机,阐释其辨证思路,出具论治方药,记录真实病案,对小儿温病诊治开启路径。如对痘疹论治尤详,在诊断上,主要通过望小儿肤色辨体质强弱、望痘疹形态色泽辨吉凶及望小儿神志静躁辨顺逆三者相结合,初步判断疾病的发展规律及转归;辨证上,将卫气营血辨证运用于小儿痘疹辨治的临床实践中,并与八纲辨证、脏腑辨证等结合起来,各取所长,灵活运用;治疗上,提出“凡疮疹,辛凉为宜”等学术观点,并注重清解余毒,善补阴液。痘疹初起,邪郁肺卫者,以荆芥、防风、前胡、牛蒡子、紫草、木通、甘草、连翘、桔梗、蝉蜕等解毒疏表,同时,加入红花、赤芍、川芎等活血之品,预防毒邪攻窜流走。痘疹热炽气分者,以寒凉清热泻火佐活血疏畅之品,如石膏、大黄、连翘、赤芍、青皮、山楂、天花粉、紫草、木通、牡丹皮、水牛角等。若实热便秘者可加凉膈散、通圣散、前胡枳壳汤或四顺清凉饮等泄热通便;若痘疹成浆,湿热壅盛者,用薏苡仁、茯苓、连翘、地骨皮、通草等清热利湿。痘疹热入营分者,治以清营汤或化斑汤等。痘疹邪毒深入血分者,采用凉血散血、清热解毒为主,代表方如凉血解毒汤,代表药物如金银花、紫花地丁、牡丹皮、水牛角、黄连、石膏、羚羊角等。痘疹结痂之际,余毒未尽,阴液受损,治以六味地黄丸加减。同时,叶桂十分重视小儿脾胃不足的特点,提出“解余毒药,全以不伤胃气为主”。

清代吴瑭著《温病条辨》,归纳三焦辨证,广泛应用于温热病及临床各科相关病种的论治。本书对常见温病,如风温、暑温、湿温、秋燥、伏暑、温毒、温疫等规范病名,并论述各病病因病机、辨证论治的具体内容,丰富翔实,应用有效。具体指导小儿温病的辨证论治,如其创制的银翘散、桑菊饮、清营汤、清宫汤等均为小儿外感热病的常用良方。同样其著作中也设有小儿专章,即《温病条辨·解儿难》,提出小儿体质特点:“古称小儿纯阳……非盛阳之谓。小儿稚阳未充,稚阴未长者也。”(《温病条辨·解儿难·俗传儿科为纯阳辨》)。基于此,认为儿科用药慎用苦寒,宜用酸甘,且主张存阴退热为第一妙法。对小儿痉、痘、疹论说较为丰富,均可作为儿科临证的重要参考。如在认识小儿易痉的基础上,总分寒痉、热痉、虚寒痉和虚热痉四大纲;细分寒痉、风温痉、温热痉、暑痉、湿痉、燥痉、内伤饮食痉、客忤痉、本脏自病痉九大纲,详述各痉辨证论治。认识到“痘证由君火温气而发”(《温病条辨·解儿难·痉证禁表药论》),主张痘证初起的治疗需要结合体质和时令及痘疹表现而定方。对于痘疮稀少者的治疗,如《温病条辨·解儿难·痘疮稀少不可恃论》所述:“三四日间亦须用辛凉解表药一帖,毋庸多服;七八日间亦宜用甘温托浆药一帖,多不过二帖,务令浆行满足。”

其他温热病著作中也有不少论述小儿温病的内容,如《温证羊毛论》中有“婴儿病羊毛温论”、《广温疫论》中有“小儿”、《伤寒温疫条辨》中有“小儿温病”、《温证指归》中有“小儿”、《重订广温热论》中有“论小儿温热”的专节,均可作为小儿温病诊治的参考。

再有不少儿科著作中也有关于热病诊治的记录,如薛铠、薛己的《保婴撮要》,万全的《万氏家传育婴秘诀》,刘昉的《幼幼新书》,夏鼎的《幼科铁镜》,吴谦的《医宗金鉴·幼科心法要诀》,王肯堂的《证治准绳·幼科》等对小儿热病的大量论述均值得参考。 J0IoG6YQjjExUqR1rWURM65rb2F30yjrMOWmcidKUirp7kvSK16uStOC72JMgcIc

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