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【审思心得】

1.循经论理

风温之名,首见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》:“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病;若发汗已,身灼热者,名风温。”其所指为热病误汗后的坏证。宋代庞安时在《伤寒总病论·卷五·伤寒感异气成温病坏候并疟证》中述:“病人素伤于风,因复伤于热,风热相搏,则发风温。四肢不收,头痛身热,常自汗出不解,治在少阴、厥阴(少阴火、厥阴木)。不可发汗,汗出则谵语,内烦扰不得卧,善惊,目光无精。”论述本病的病因及证治。至清代叶桂在《三时伏气外感篇》中明确提出:“风温者,春月受风,其气已温。”及《温热论》中第一条指明:“温邪上受,首先犯肺,逆传心包。”明确了风温是感受时令之邪所致的新感温病,并阐明了风热病邪,从口鼻而入,首犯肺系,甚者逆传心包的病因病机特点、传变趋向。

其后,陈平伯著有关于风温的专著,《陈平伯外感温病篇》十二条对本病病因病机、辨证论治有全面阐述。如首述风温病提纲:“风温为病,春月与冬季居多,或恶风,或不恶风,必身热咳嗽烦渴。此风温证之提纲也。”次述风温卫、气、营、血各阶段辨证论治方案。如卫分证治:“风温证,身热恶风,头痛咳嗽,口渴,脉浮数,舌苔白者,邪在表也,当用薄荷、前胡、杏仁、桔梗、桑叶、川贝之属,凉解表邪。”邪在气分证治:“风温证,身热咳嗽,自汗口渴,烦闷脉数,舌苔微黄者,热在肺胃也,当用川贝、牛蒡、桑皮、连翘、橘皮、竹叶之属,凉泄里热。”“风温证,身热自汗,面赤神迷,身重难转侧,多眠睡,鼻鼾,语难出,脉数者,温邪内逼阳明,精液劫夺,神机不运,用石膏、知母、麦冬、半夏、竹叶、甘草之属,泄热救阴。”“风温证,身热咳嗽,口渴下利,谵语,胸痞,苔黄,脉数者,此温邪由肺胃下注大肠,当用黄芩、桔梗、煨葛、豆卷、甘草、橘皮之属,以升泄温邪。”邪在气营证治:“风温证,身大热,口大渴,目赤唇肿,气粗烦躁,舌绛,齿板,痰咳,甚至神昏谵语,下利黄水者,风温热毒深入阳明营分,最为危候,用犀角、连翘、葛根、玄参、赤芍、丹皮、麦冬、紫草、川贝、人中黄,解毒提斑,间有生者。”风温动风证治:“风温证,身热咳嗽,口渴神迷,手足瘛疭,状若惊痫,脉弦数者,此热劫津液,金囚木旺,当用羚羊角、川贝、青蒿、连翘、知母、麦冬、钩藤之属,以息风清热。”风温痰热蒙蔽心窍证治:“风温证,热渴烦闷,昏愦不知人,不语如尸厥,脉数者,此热邪内蕴,走窜心包络,当用犀角、连翘、焦远志、鲜石菖蒲、麦冬、川贝、牛黄、至宝之属,泄热通络。”此外,清代一些著名医家如吴瑭、章虚谷、吴坤安、王士雄等都对风温的因、证、脉、治做了阐述和补充,值得学习。

2.证治有道

本病属温热类新感温病,以手太阴肺为病变中心,或由肺传及相关脏腑,大多按照卫气营血传变,少数病例可由肺卫逆传心包。因风为阳邪,热亦为阳,风与热合,两阳为患,病变中易化燥伤阴,后期多为肺胃阴伤。初起邪犯肺卫,肺卫失宣,以发热恶寒为主,伴口微渴,或咳嗽,吐痰,舌边尖红,苔薄黄,脉浮数。经治如正气抗邪,邪气外泄,疾病向愈;若正不胜邪,邪热便从卫入气,正邪剧争,病位如在肺,则肺热壅盛,可见发热,咳嗽,气喘,口渴,汗出,舌红苔黄,脉数;病位如在胃,则身热,口渴,汗出,脉洪数;病位如在肠,则身热,便秘或下利,腹痛,脉沉实有力。气分为正盛邪实阶段,正气未明显亏虚,因而若治疗及时,其可逆性较强,疾病容易治愈。营血分证为脏腑实质受损阶段,正气亏虚,抗邪力弱,病情较重,可逆性差。因此,气分阶段经治之后多数痊愈。若感邪较甚,或失治、误治等,邪热从气入营甚则入血。入营则营阴受损,扰神窜络,表现身热夜甚,口干而不甚渴饮,心神不安,夜甚无寐,或斑疹隐隐,舌绛,苔少,脉细数。入血则动血耗血,热瘀互结,易见身灼热,神昏谵语,昏狂昏愦,可见吐血、咯血、衄血、便血、溺血、肌衄、舌紫绛、脉数等。疾病以肺系为病变中心,肺胃为主要病位,病变中主要是在卫分、气分,少数传入营血。如果病变从卫入气,由气入营血,或邪从太阴渐传阳明,相对而言为顺传,若是邪热从卫直接传入营分则称为逆传。

风温初起治疗原则,应遵循叶桂的“在卫汗之可也”,常用银翘散或桑菊饮加减。前者重于辛凉散邪,疏风泄热,以发热恶寒、无汗少汗、咽痒咽痛为主症,病位偏于肺卫受邪者适宜;后者重于清宣肺热,辛凉轻透,病位偏于肺脏受邪者适用。若肺系全面受邪,发热恶寒、无汗或少汗、咳嗽吐痰、咽痒咽痛、舌边尖红、舌苔薄黄、脉象浮数者,则银翘散和桑菊饮可合方加减运用。

风温气分证病位常在太阴、阳明。风热病邪侵犯气分,首先犯肺,正邪剧争,肺热壅盛,可见壮热、汗出、口渴喜凉饮、咳嗽、气喘、痰多黄稠、大便干、舌质红、苔黄腻、脉滑数。治宜清泄肺热,化痰平喘。因本证热盛痰多,肺气郁阻甚至郁闭,进而气郁血瘀,故应加强清热化痰、开肺活血,加重使用桑白皮、炙麻黄、杏仁、前胡、葶苈子、石膏、虎杖、黄芩、马鞭草、丹参等。

肺与大肠相表里,肺热壅盛之时,既可以灼伤肠道津液出现肠腑热结,也可以热邪蒸迫肠道津液使得肠热下利。肠腑热结者见潮热便秘、痰涎壅盛、喘促不宁、舌质红、苔黄腻或黄滑、脉右寸实大、指纹紫滞等,治宜宣肺化痰,泄热攻下,用宣白承气汤加减。其中石膏清泄肺胃热邪;杏仁、瓜蒌皮宣降肺气、化痰定喘;大黄攻下腑实。全方通腑泄热力量较强,若体弱或低龄婴儿者慎用。而咳喘甚者需加炙麻黄、桑叶、桑白皮、前胡等止咳平喘。肠热下利者见身热、咳嗽、口渴、下利色黄热臭、肛门灼热、腹痛而不硬满、舌红、苔黄、脉数,治宜苦寒清热止利,用葛根黄芩黄连汤加味。

风热病邪,首犯太阴,若邪热太甚。可内窜营阴,损伤血络,则肺热发疹,现肌肤红疹,麻疹、风疹、奶麻等病变也常可出现此证。治宜宣肺泄热,凉营透疹。用银翘散去豆豉加生地丹皮大青叶倍玄参方加减治疗。常用金银花、连翘、薄荷、牛蒡子疏风泄热、宣透外邪;生地黄、牡丹皮、大青叶、玄参清热解毒、凉营透疹。疹色紫红、量多者,加赤芍、丹参、虎杖、紫草凉血解毒。忌用辛温走窜之品,如胡荽、香椿等。

风热病邪致病虽然以肺胃病变为多,主要是卫、气阶段改变,但因风主动,冬春季节风令为甚,外风容易引动内风,并且,风善行而数变,小儿心神怯弱、肝气未盛,因此,本病需防逆传心包和肝风内动的发生,如在冬春季节遇有剧烈的气候变化,或低龄体弱儿,或反复呼吸道感染者,或平素形体痰湿蓄积或胃肠积热者,或患有慢性心系、肺系、肾系等疾患者尤应注意疾病的转化、传变,预防逆证和闭窍动风的发生。如有发生便相应而治,或必要时给予中西医结合治疗。

风温属于阳热病邪为病,易于耗气伤阴,后期常见肺胃津伤、气阴不足的改变,或兼有余邪未净,表现低热、咳嗽痰少、神疲乏力、口干、食欲不振、大便干、小便短少等。临床常见患儿发热或咳喘之后,病情好转,热退咳减,但时常咳久不断,或痰浊不尽,或食欲不佳,或汗出、排便异常等。治以益气养阴生津,以沙参麦冬汤为主方。因本方祛邪药较少,仅桑叶一味,须根据残留症状的情况增加相应用药,以求邪净正复。如咳久不断者,酌加蜜麻黄、桑白皮、地骨皮、百部、桔梗、丹参、虎杖等;气阴受伤明显者,酌加天冬、薏苡仁、西洋参、太子参、生晒参等;咳痰不尽者,加紫苏子、半夏、莱菔子、橘红等;食欲不佳者,加陈皮、党参、茯苓、焦山楂、焦六神曲、炒麦芽等;汗多者加煅牡蛎、浮小麦、碧桃干、麻黄根等。 eiirAE/q7xhAScsCMHo4btiFRh+qjAqLsFOmsuVvuq86cWMl7RMH1a7MiEPLR3Ba

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