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昏迷是指以神志不清、意识丧失、窍道闭塞为特征的一种常见而危重的证候，包括中医文献中所称的“神昏”“昏愦”“昏厥”“谵妄”“昏蒙”等神志障碍症状，其发病与心、脑有关，多由热、痰、湿、瘀血、疫毒阻闭清窍，扰乱神明或神明失主所致。昏蒙、嗜睡、神志时清时昧者较轻，昏迷、昏聩、不省人事、昏不知人者为重。昏迷可作为危重急症单独存在，如中暑、猝冒秽浊等，但大多见于时行热病、惊风、癫痫、水肿、消渴、厥证、脱证、疫毒痢、薄厥、中风、痰证、喘逆、消渴、癃闭、鼓胀、中毒、头部内伤、电击伤等疾病发展到严重阶段而出现的一种危重证候。
昏迷一证首见于《症因脉治》。历代医籍中尚有诸多名称，如《黄帝内经》称“不知人”，《伤寒论》有“不识人”之称，《伤寒论·张仲景序》虽有“昏迷”一名，但其含义不同，《诸病源候论》称“惛塞”，《伤寒明理论》称“神昏”，《仁术便览》称“昏迷不醒”“不省人事”，《温热经纬·外感温热篇》称“神迷”“昏愦不知人”等。
根据昏迷的发病特点、证候表现，现代医学神经系统疾病如脑炎、脑膜炎、脑出血、颅脑外伤、高血压脑病、颅内占位性病变、癫痫等，急性传染病如流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热、败血症等，代谢性及内分泌性疾病如糖尿病、尿毒症、肝昏迷等，中毒性疾病如一氧化碳中毒、有机磷中毒等，物理因素如电击伤、热射病等，出现昏迷症状时，可参考本证进行急救处理和辨证论治。
有关昏迷的最早记载，可上溯到《黄帝内经》，如《素问·厥论》之“或令人暴不知人，或至半日，远至一日乃知人者”，《素问·大奇论》之“有暴厥者，不知与人言”，《素问·至真要大论》之“暴喑心痛，郁冒不知人”，《素问·谬刺论》之“而形无知也，其状若尸，或曰尸厥”等，均详细描述了昏迷的主要症状，而且对昏迷的原因又有一定的认识，如《素问·热论》认为由阳明热盛所致，《素问·至真要大论》认为由火热扰乱神明所致，《素问·厥论》认为由阴阳之气逆乱所致，《素问·谬刺论》认为系邪气客于五络所致，并有针刺隐白、涌泉、中冲、神门等穴位的急救方法。
汉代张仲景在《伤寒论》中对外感疾病昏迷证治有详细的描述，如其在《辨太阳病脉证并治》《辨阳明病脉证并治》中对热入血室出现的谵语，以刺期门穴的方法泄热，在《辨阳明病脉证并治》中对三阳合病而阳明热盛的谵语予白虎汤使其里热得解，以及对阳明腑实引起的谵语、循衣摸床，热结旁流引起的下利谵语，分别应用大、小承气汤清泻阳明腑实的治法，其对热病昏迷创立的“清热”“攻下”两大法则，对后世影响颇大，至今犹不失其临床价值。
汉代以后的医家对昏迷的辨证、治疗、分类、鉴别又有了更多的认识，晋代葛洪在《肘后备急方》对卒中、尸厥、卒客、忤死、中恶等昏迷症状均有记载，并有治卒中恶死时用“灸鼻下人中三壮”、治中风“若不识人者，灸季胁头各七壮”的方法。隋代《诸病源候论》对脏腑杂病及外感热病的昏迷，对其症状、病因记述详尽，其在“惛塞候”中认为由“阴阳不和”或“阴阳之气不足所致”，其在“伤寒谬语候”中分析了外感重发其汗、胃肠燥结、热入血室谵妄的症状及预后转归，并明确了昏迷的病位在心，以吐、下攻其热毒的治疗方法，其在“伤寒心痞候”中云：“若热毒乘心，心下痞满，而面赤目黄，狂言恍惚者，此为有实，宜速吐下之。”唐朝孙思邈《备急千金要方》对多种神昏病证进行了鉴别，如“风懿”之“奄忽不知人”“风痱”之“智乱不甚”“风眩”之“语狂错，眼目霍霍，或言见鬼，精神昏乱”，特别是在“消渴门”中对消渴病昏迷的前驱症状作了详细地记载，云：“内消之为病，当由热中所作也”“四肢赢惙，不能起止，精神恍惚，口舌焦干而卒”。宋代陈言《三因极一病证方论》不仅记载了内忤与中风昏不知人的鉴别，而且对中暑“使人噎闷，昏不知人”及其急救方法亦有阐发。金元时期成无己在《伤寒明理论》中明确提出“神昏”一词，其含义是“神志不清”“神昏不知所以然”。《脉因证治》对“中暑”“尸厥”昏迷亦作了论述。陶华对瘀血昏迷病机已有阐发，其在《伤寒六书》有：“神昏语短，眩冒迷狂，烦躁漱水，惊狂谵语……皆瘀血证也。”
及至明代，对昏迷的病因、辨证论治认识较为丰富，秦景明在《症因脉治·外感口噤不语》中指出昏迷由热、风、痰互结上蒙清窍为患，其有“内有积热，外中风邪，经络不通，发热自盛，热极生痰，上熏心肺，神志昏迷，则不语之症作矣”的记载。张浩《仁术便览》已记载用通关散、稀涎散、祛涎散治猝中风邪“昏迷不醒”。明代张景岳在《景岳全书》中对内伤昏迷有了更全面的认识，论述了“营卫气脱”“太阴脏气之脱”“肝脾之气败”“冲任气脱”的病理机制，并对昏迷寒热虚实辨证及治疗有一定的认识。薛立斋、万全已记载“血迷”“昏冒”等证医案。经过严用和、王履、秦景明、张浩、张景岳、僧人继红等大家的论述，使外感中暑，内伤诸疾如血证、血厥、心火暴甚、湿痰所致昏迷的辨证论治有了更明确的认识。
清代温病学说的兴起，对于热病昏迷的认识更为丰富，积累了丰富的临床经验。叶天士创立了卫气营血理论，对辨别热病昏迷的传变途径、辨证论治均有重大的实践意义，其将热灼营阴、心神被扰、热盛逼血、躁扰昏狂等证机作为温病营血辨证的重要标志，其在《温热论》言：“外热一陷，里络就闭，非菖蒲、郁金等所能开，须用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭，恐其昏厥为痉也。”“湿热熏蒸，将成浊痰蒙蔽心包”“瘀血与热为伍，阻遏正气，遂变如狂发狂之证。”《温热经纬·叶香岩三时伏气外感篇》亦有“夏令受热，昏迷若惊，此为暑厥，即热气闭塞孔窍所致”之说。林珮琴《类证治裁》对昏迷脱证已有专论，其对脱阳、脱阴、阴阳俱脱、内闭外脱的论述颇为精辟。他如吴塘、薛生白、王孟英、杨栗山、陈平伯、余师愚、俞根初、雷丰等温病大家对热病昏迷的辨证论治均作了较为深入的研讨。这一时期在热病昏迷治疗中积累了丰富的经验，创研了诸多治法和方剂。如杨栗山《伤寒温病条辨》之大复苏饮、增损三黄石膏汤，俞根初《通俗伤寒论》之增减黄连泻心汤、导赤清心汤、犀羚三汁饮、变通承气诸方。
昏迷属于心、脑病证。心藏神、主神明，精神、意识、思维活动皆与心有关；脑为元神之府、为清窍所在，亦主精神思维活动，正如《素问·脉要精微论》所言：“头者，精明之府。”故凡病邪扰及神明，或阻闭窍机，以及阴竭阳脱，心神耗散，神无所依，均可导致昏迷。
1.实证昏迷
热邪、疫毒、暑热等时邪及秽浊之气为外感昏迷的主要病因。热为阳邪，其性炎上，易生风动血；疫毒致病发病急骤，更易内陷心包；暑邪独见夏令，其性炎热、升散、易伤津耗气；浊邪黏滞，最易闭阻气机。《灵枢·邪客》曰：“诸邪之在于心者，皆在于心之包络。”若感受温热疫毒之邪，热毒炽盛，传变入里，由气及营，内陷心包；或温热之邪，由肺卫逆传心包；或热结阳明，因“胃络通心”，热扰神明；或酷暑之季，暑热内扰，“暑喜归心”，内陷心包；或感受湿热之邪，湿邪弥漫、蔽郁清窍，化燥入营入血、热闭心包；或猝冒秽浊之气，闭阻气机，清窍失利，均可发生昏迷之证。湿热之邪外袭，弥漫上焦，蒸酿津液为痰，或因正虚痰浊内生，遮蔽神明、蒙蔽心包；或痰浊内蕴，郁而化热，痰热互结，上蒙清窍，神明不用，发为昏迷。邪热炽盛，内陷心营，与痰浊、瘀血交阻，闭阻心窍，或痰瘀互结、蒙蔽心包，或瘀热相合，堵塞心窍；或热蕴下焦、下焦蓄血，均可导致昏迷。
2.虚证昏迷
心脾两虚而肝阳偏亢，脑神受累，元神失控；或肝肾阴虚，一则水不涵木，一则阴虚阳亢，而致风动，脑神失养、窍络弱闭，均可导致昏迷。素体羸弱，久病元气耗竭，或感邪太重、邪盛正衰，或邪已去而正将亡，以致阳气欲脱或真阴欲竭，阴阳衰微，神无所依，心神耗散而致昏迷。也可由热邪闭阻心包，由闭转脱，阴竭阳亡而成昏迷脱证。
1.分辨外感与内伤
外感热病及某些内伤杂病严重阶段，均可出现昏迷，其昏迷程度有所不同。
（1）外感昏迷多由邪热扰心所致，随病情加剧，逐步演变而来。热闭心包，症见高热、烦躁，其昏迷程度深，常表现为昏迷谵妄，或昏愦不语，或循衣摸床，或撮空理线，或斑疹、衄血。热结胃肠，症见昏迷，兼有烦躁谵语，日晡潮热，大便秘结，腹满而痛。湿热痰蒙，症见昏迷程度较浅，呈似清非清，时明时昧状态，间有谵语，兼有身热不扬、胸闷恶心，舌苔白腻或黄腻厚浊。瘀热交阻，夏季气候炎热之时症见身灼热，昏迷谵语或其人如狂，少腹硬满急痛，口唇爪甲紫暗。中暑昏迷，症见突然仆倒，昏不知人，兼有面赤、烦闷。急黄昏迷，早期症见性格和情绪改变，如烦躁不安、嗜睡，随后进入昏迷，伴有黄疸迅速加重、加深。
（2）内伤昏迷多由清窍闭塞所致，多为癫痫、厥证、脱证，以及水肿、消渴、喘逆等发展到严重阶段而出现的一种危急证候，常突然发作，有原发疾病史。癫痫昏迷，症见突然昏倒，不省人事，伴有抽搐，少顷即苏醒如常，发无定时、反复发作。水肿昏迷，症见尿少或尿闭，或有全身水肿，头晕头痛，恶心呕吐，口中气秽，嗜睡或昏迷。消渴昏迷，早期见尿多、恶心呕吐、视力减退、头痛，继而出现谵语，甚或昏迷，兼有四肢厥冷、脉微欲绝。
2.识别特殊症状及舌象
（1）神志异常：一般昏蒙、嗜睡、神志不清时昧者，为昏迷轻证；昏迷、昏愦、不省人事、昏不知人，为昏迷重证。临证需了解昏迷的程度、神志症状出现的久暂，以及伴随症状。昏迷程度较深，多为神昏谵语，或昏愦不语，或呼之不应，多系温病热陷心营、热闭心包，或逆传心包所致；昏迷程度较浅，多为神志昏蒙、表情淡漠，时清时昧、似醒似寐，或半明半昧，多系湿热痰蒙心包所致；神昏谵语、烦躁不已，多系热结胃肠、阳明腑实所致；昏迷谵语，或其人如狂，多系瘀热交阻所致。对昏迷程度极深的心神耗散之脱证，当根据伴有症状、舌象而推断属亡阴证候还是亡阳证候。神昏轻者为一过性短暂的神志丧失，多为昏厥或晕厥，如突然出现头晕仆倒，面白、大汗淋漓、不省人事，为晕厥；发于暴怒或哭闹气逆，昏倒时口噤握拳，为气厥。
（2）发热：高热灼手、身热夜甚，多为温病热陷心营之热闭心包、热盛动风、逆传心包、邪犯肝心证；身热不扬，多为湿闭诸证；日晡潮热，为热闭之热结肠胃、阳明腑实证；发热面赤，伴躁扰如狂、喉间痰鸣，为痰火上蒙清窍之证；至于脱证亡阴者，亦可见面红身热，但伴津伤阴竭之症。
（3）抽搐：抽搐风动、频繁有力，多为热闭心包、热盛动风、邪犯心肝、心肝亢盛证；猝然抽搐、口吐白沫、声高息粗，为痰闭之痰火上蒙、痰火扰神之证；瘛疭抽搐，或单以口角、眼角、肢体抽搐，伴颜面口唇青紫，舌质紫暗或见瘀点，为瘀闭之瘀阻脑络证；猝然昏仆，抽搐力弱，或仅头部下垂、四肢无力，面色苍黄，舌质淡而胖嫩，苔白，脉弱，为虚闭之心脾两虚证；猝然昏仆，瘛疭或强直、抽风无力，手足心热、舌光红欠润、脉弦数无力，为虚闭之肝肾阴虚证。
（4）舌象：舌质红绛，多为温病热入心营，或肝肾阴虚，或亡阴之证；舌苔白腻或黄腻垢浊，为湿闭、痰闭诸证；舌苔黄厚干燥，或焦黑起芒刺，为热结肠胃、阳明腑实之证；舌质深绛带紫暗，为瘀热交阻之瘀闭；舌质紫暗，或见瘀点，为瘀闭之瘀阻脑络、热蕴下焦、下焦蓄血证；舌质淡胖、边有齿痕，为痰闭之痰浊蒙蔽清窍、浊闭之浊阴上逆、虚闭之心脾两虚证。
1.热闭
外感时邪，由表入里，由卫及气，蕴结胃肠，“胃络通心”，热邪上扰清窍，神明失用而致昏迷。胃肠热结，扰乱神明，则见躁扰不宁、恍惚、昏谵。阳明热邪蕴久不衰，或湿邪痰浊从热化、燥化，又可由气分及营，使病变转化为热闭心包或肝风夹痰火闭阻心窍。此外，年幼体弱或心营素虚，热邪可由肺胃径入心包，而成逆传心包之证。
2.湿闭
湿热郁蒸气分，上中下三焦俱病、湿浊蒙上、清窍壅塞，则见头胀神迷；肠道湿郁气结、传导失常、蔽郁清窍，则见神志如蒙；湿热下注小肠、蕴结膀胱，则见小便不利；湿热客犯大肠、阳明腑实，则见便秘或热结旁流；湿热酿痰、蒙蔽心包，则见神志昏昧。
3.痰闭
湿热之邪外袭，弥漫上焦，蒸酿津液为痰，或内伤饮食，损伤脾胃，脾失健运，酿湿生痰，致成痰浊蒙蔽清窍之证，则嗜睡懒言、神志模糊、语言错乱或昏不知人。痰湿化热化火，痰热互结，上蒙清窍，神明不用，发为烦躁不寐、躁妄如狂。
4.浊闭
脾肾阳虚，湿浊内阻，清阳不升，水湿浊气上逆，清阳被蒙，则见嗜睡、昏迷。或猝冒秽浊之气，郁闭气机，清阳受阻，清窍失利，故见猝然闷乱；浊邪害清，清窍被蒙，则昏不知人。
5.瘀闭
温热病证，邪热内陷，内陷心营，与痰浊、瘀血交阻，闭阻心窍，即《通俗伤寒论》之“热陷包络神昏，非痰迷心窍，即瘀阻心孔”；或痰瘀相合，堵塞心窍；或热入血室、瘀热结于下焦，或脑络瘀阻，均可导致昏迷。
6.虚闭
心脾两虚而肝阳偏亢，脑神受累，元神失控，则见昏仆、神志昏愦；肝肾阴虚，一则水不涵木、一则阴虚阳亢，而导致风动，出现抽搐等症；肝肾阴虚、脑神失养、窍络弱闭，则见失神、语謇。
7.脱证
素体羸弱，久病元气耗竭，或感邪太重、邪盛正衰，或邪已去而正将亡，以致阳气欲脱或真阴欲竭，阴阳衰微，神无所依，心神耗散而致昏迷。也可由热邪闭阻心包，由闭转脱，阴竭阳亡而成昏迷脱证。
昏迷为危急重症，遵“急则治其标”原则，当以开窍等治标之法为主以急救，再根据不同病因、病机进行救治。开窍、固脱是治疗昏迷的两大法则，针对“扰”“蒙”“闭”的不同病机，开窍法通过清心、清营、泻火、涤痰、泄浊、芳香、通闭、行气、活血、温散等具体治法得以实现；针对心神耗散的病机，固脱法系通过救阴敛阳、回阳救逆的治法得以体现。
在分清外感热病昏迷和内伤杂病昏迷的基础上，应特别重视及早确定昏迷的性质，根据热闭、湿闭、痰闭、浊闭、虚闭、脱证的原因，采取针对性治疗，如清热解毒、清营凉血、豁痰化湿、清暑泻火、辟秽解毒等治本之法。如热陷心包证，须重视使心包之热透出气分而解之清营、分利、理气法的应用；如热闭逆传心包之证，热邪煎灼心阴，津液亏虚，血受煎熬，涩滞行迟，可形成瘀血，加重气机闭阻，故在清营、养阴、涤痰开窍之中又须加活血化瘀之品，以宣畅气机，导包络之热外透。若伴有抽搐风动症状，又当配合凉肝息风、镇肝息风、泻肝息风、抑肝息风诸法；若属胃热上冲于心、神志被扰，法当攻下。
1.热闭用药
温热之邪内陷心包，症见高热烦躁、昏迷程度较深等，治宜清热凉营，开窍醒神，清营凉血，药用水牛角、生地黄、玄参、牡丹皮、赤芍、白茅根等；清热解毒，药用黄连、黄芩、龙胆草等；祛邪透邪，药用金银花、连翘、薄荷等；芳香开窍，药用郁金、石菖蒲、麝香、冰片等；涤痰开窍，药用天竺黄、竹沥、胆南星、竹茹、清半夏等；清心开窍，药用淡竹叶、栀子、白茅根、黄连等；降泄气机，药用大黄、茯苓等；息风止痉，药用钩藤、僵蚕、地龙、蜈蚣、全蝎等；并可根据病情灵活选用安宫牛黄丸、紫雪、至宝丹、牛黄清心散等。热结肠胃、阳明腑实，症见昏迷、烦躁谵语、日晡潮热、大便秘结等，治宜攻下逐邪，清热开闭。峻下热结，药用生大黄、芒硝、二丑等；下气除结，药用姜厚朴、枳实、葶苈子等；清热开闭，药用黄连、羚羊角、栀子、郁金等。
2.湿闭用药
气分湿热不解、酿成痰浊蒙蔽心包，症见神志昏蒙、身热不退等，治宜清热化湿，豁痰开窍，芳香开窍，药用石菖蒲、郁金等；豁痰开窍，药用竹沥、姜汁、玉枢丹等；清利湿热，药用栀子、牡丹皮、连翘、竹叶、蚕沙等；淡渗利湿、导湿下行，药用泽泻、灯心草、茯苓等。上中下三焦俱病，泌别失职，湿浊上壅，蒙蔽心神，症见神迷、呕恶、尿闭等，治宜先芳香开窍，醒神苏神，药用苏合香、青木香、安息香、麝香、沉香等；继用淡渗分利，药用茯苓皮、猪苓、泽泻、淡竹叶、通草等以渗湿于下，恢复小肠泌别功能。湿久郁结于下焦、湿邪弥漫、蔽郁清窍而见神志如蒙，治宜宣通气机，清化湿浊。化浊，药用蚕沙、白蔻仁、猪苓、泽泻、茯苓等；宣通气机，药用皂荚子、桔梗、杏仁等。湿热化燥内陷心包而出现神昏、窍闭、谵语者，治宜泄浊开窍。清心开窍，药用水牛角、生地黄、牛黄等；凉营开窍，药用玄参、竹叶卷心等；芳香开窍，药用麝香、郁金等；泄浊开窍，药用栀子、滑石、白蔻仁等；豁痰开窍，药用胆南星、竹沥、清半夏等。如《温热经纬·湿热病篇》：“湿热证，壮热口渴，舌黄或焦红，发痉，神昏谵语或笑，邪灼心包，营血已耗。宜犀角、羚羊角、连翘、生地、玄参、钩藤、银花露、鲜菖蒲、至宝丹等味。”
3.痰闭用药
湿热之邪外袭，弥漫上焦津液蒸酿为痰，或内伤饮食，损伤脾胃，脾失健运，酿湿生痰，致成痰浊蒙蔽清窍，症见嗜睡懒言、神志模糊、语言错乱或昏不知人等，治宜涤痰开窍，温燥化痰，药用清半夏、陈皮等；分利化痰，药用茯苓、白术、泽泻等；开窍醒神，药用菖蒲、郁金等；益气祛痰，药用人参、党参、甘草等。痰湿化热化火，痰热互结，上蒙清窍，神明不用，症见烦躁不寐、躁妄如狂等，治宜清热化痰，开窍醒神。燥湿祛痰，药用陈皮、清半夏、竹沥、胆南星、黄芩、海蛤壳等；清热燥湿，药用黄连、龙胆草等；开窍醒神，药用石菖蒲、郁金、胆南星等；息风止痉，药用钩藤、全蝎、僵蚕等。
4.浊闭用药
脾肾阳虚，湿浊内阻，水湿浊气上逆，清阳被蒙，症见嗜睡、昏迷等，治宜温补脾肾，泻浊开窍。温补脾肾，药用制附子、干姜、肉桂等；泻浊，药用大黄、二丑、商陆等；分利湿浊，药用茯苓、车前子、泽泻、猪苓等；燥湿化浊，药用清半夏、陈皮等；开窍醒神，药用郁金、石菖蒲、藿香等。或猝冒秽浊之气，郁闭气机，清阳受阻，清窍失利，症见猝然闷乱、甚或昏不知人等，治宜芳香辟秽、利气开窍。芳香化浊，药用藿香、佩兰、白豆蔻等；渗湿化浊，药用薏苡仁、滑石、茯苓等；利气化湿，药用姜厚朴、槟榔等；豁痰利气，药用白芥子、杏仁等；开窍醒神，药用郁金、石菖蒲等。
5.瘀闭辨识
温热病证，邪热内陷心营，与痰浊、瘀血交阻，闭阻心窍，症见周身灼热、神志不清、谵妄等，治宜活血化瘀，清热开窍。活血，药用桃仁、红花、赤芍、丹参、牡丹皮等；清热凉血，药用水牛角、生地黄、白茅根、淡竹叶、连翘心等；涤痰开窍，药用竹沥、石菖蒲等。
6.虚闭辨识
心脾两虚而肝阳偏亢，脑神受累，元神失控，症见昏仆、神志昏愦等，治宜补益心脾，开窍息风。健脾益气，药用人参、党参、白术等；养心宁神，药用茯神、柏子仁等；涤痰开窍，药用陈皮、清半夏等；开窍醒神，药用郁金、石菖蒲等；息风，药用天麻、全蝎、僵蚕等。肝肾阴虚，水不涵木，或阴虚阳亢，脑神失养、窍络弱闭，症见失神、语謇等，治宜滋补肝肾，开窍苏神。补肝，药用白芍、熟地黄、阿胶等；补肾填精，药用龟甲、鳖甲等；养血通络，药用络石藤、当归等；养心，药用远志、龙骨等；开窍，药用石菖蒲、郁金等。
7.脱证辨识
素体羸弱，久病元气耗竭，或感邪太重、邪盛正衰，或邪已去而正将亡，以致阳气欲脱或真阴欲竭，阴阳衰微，神无所依，心神耗散而致昏迷，治宜救阴敛阳，或回阳救逆。益气，药用人参、党参等；温阳，药用制附子、干姜、肉桂等；敛阴，药用五味子、山萸肉、麦冬、黄精等。
以虚实为纲，病因为目，条辨论治。
1.热入心营，热闭心包
主症：高热昏迷，烦躁不宁，谵妄或昏愦不语，循衣摸床，撮空理线，溲黄便结，舌质红绛，齿垢唇焦，脉数。
治法：凉营泄热，清心开窍。
方药：清宫汤加减送服安宫牛黄丸。水牛角、连翘心、玄参心、黄连心、白茅根、淡竹叶、石菖蒲，以及安宫牛黄丸。正合“邪气久留，舌绛苔少，热搏血分者，加味清宫汤主之；神识不清，热闭内窍者，先与紫雪丹，再与清宫汤”（《温病条辨·中焦篇》）之意。
随症加减：神昏较著，合用至宝丹；兼见胸腹灼热、大便秘结，加大黄、姜厚朴，或合用调胃承气汤；筋脉拘急、两目上视、颈项强直，加钩藤、牡丹皮、羚羊角。
2.热闭心包，热盛动风
主症：灼热躁扰，四肢抽搐或角弓反张，神志昏迷，溲黄便干，舌质红、苔黄，脉弦数。
治法：清热凉营，泻肝息风。
方药：羚角钩藤汤加减送服紫雪。羚羊角、生地黄、金银花、钩藤、全蝎、桑叶、菊花、大黄、石菖蒲，以及紫雪。
随症加减：抽搐频繁、难以控制，加僵蚕、蜈蚣；躁扰不安、昏迷较著，加安宫牛黄丸、至宝丹；喉中痰壅、神昏较著，加竹茹、胆南星；身热夜甚、舌绛，加牡丹皮、白茅根、玄参心、赤芍。
3.邪热内陷，逆传心包
主症：身热灼手，四肢厥冷，昏愦不语，舌謇短缩，舌质红绛、苔黄燥，脉细滑数；可兼有风温、肺炎喘嗽、痄腮、水痘、手足口病等原发疾病的症状。
治法：清心凉营，豁痰开窍。
方药：清营汤加减。药用水牛角、生地黄、玄参心、竹叶心、金银花、连翘心、黄连、丹参、麦冬、胆南星、清半夏等。
随症加减：喉中痰鸣、泛吐痰涎，或昏愦不语较著，加竹沥、瓜蒌；身热较著，加金汁、人中黄；昏迷甚者，加鲜荷叶、石菖蒲、莲子心；若见咳喘为肺炎喘嗽并发者，可合用三黄石膏汤；若皮肤有丹毒、疔疮、疱疹，可合用清瘟败毒饮。
4.急黄并发邪犯心肝
主症：黄疸迅速加重，或猝见身黄如金，高热烦渴，胸腹胀满，嗜睡，神昏，抽搐，甚或衄血、便血，或肌肤发斑，舌质红、苔黄腻。
治法：利湿退黄，清心开窍，凉肝息风。
方药：茵陈蒿汤合羚角钩藤汤加减送服至宝丹。茵陈蒿、大黄、栀子、羚羊角、钩藤、天麻、车前子、僵蚕、水牛角，以及至宝丹。
随症加减：神昏较著，可合用安宫牛黄丸；便血，加槐花、地榆炭；肌衄，加茜草、藕节、桃仁、白茅根；大便黏滞、小便深黄，加虎杖、龙胆草、滑石。
5.湿热疫毒，客犯肝心
主症：猝见高热烦渴，腹痛剧烈，痢下脓血，神昏谵语或神志不清，反复抽搐，频频呕吐，谵妄躁扰，舌质红、苔黄燥，脉弦数。
治法：清热燥湿，泻火解毒，凉营降浊，开窍息风。
方药：黄连解毒汤合白头翁汤加减送服至宝丹。黄连、黄柏、黄芩、栀子、白头翁、秦皮、大黄、赤芍、牡丹皮、地龙，以及至宝丹。
随症加减：抽搐频繁，加全蝎、钩藤、僵蚕；呕吐频繁、昏蒙，加用玉枢丹；神昏较著，加安宫牛黄丸、紫雪；腹胀、不矢气，可改用调胃承气汤。
6.冒受暑邪，郁闭清窍
主症：烈日暴晒后突见头晕、头痛，胸闷身热，面赤气粗，甚或猝然仆倒、昏不知人。
治法：清心开窍，解暑益气。
方药：白虎加人参汤加减送服紫雪。生石膏、知母、人参、甘草、金银花、西瓜翠衣、鲜竹叶，以及紫雪。
随症加减：口渴恶心作呕，全身酸痛不适，加藿香、佩兰、青蒿、鲜荷叶；神昏较著，加安宫牛黄丸；四肢肌肉抽搐、痉挛、转筋，加木瓜、钩藤、蚕沙。
7.热结肠胃，扰及神明
主症：高热或日晡潮热，面目俱赤，声重气粗，神昏谵语，或扬手掷足，大便秘结或热结旁流或下腐臭，舌质红、苔黄燥或焦黄或起芒刺，脉沉实有力。
治法：峻下热结，清泻阳明。
方药：大承气汤加减。药用大黄、芒硝、枳实、姜厚朴等。
随症加减：神昏、躁扰明显，可加服安宫牛黄丸；服后若大便不解，可用调胃承气汤；神昏舌短、内窍不通、饮不解渴，可用白虎承气汤；若循衣摸床、舌卷囊缩、舌起粗大红刺明显，可合用凉膈散；壮热口渴喘息，可用麻杏甘石汤合凉膈散；若出现高热神昏、肢厥等“热深厥深”者，可改用桃核承气汤。
8.心肝亢盛，肝风内动
主症：猝然昏仆，不省人事，牙关紧闭，两手握固，抽搐频繁有力，或见僻不遂，面红目赤，烦躁不宁，舌质红、苔黄燥，脉弦数有力。
治法：清心凉肝，息风开窍。
方药：千金龙胆汤合羚角钩藤汤加减。药用龙胆草、黄芩、大黄、羚羊角、钩藤、茯苓、郁金、天麻、僵蚕、白芍。
随症加减：抽搐较著者，加牛黄、全蝎、蜈蚣；喉中痰鸣、昏迷较著，加黄连、胆南星、天竺黄、石菖蒲；身热烦躁，加栀子、青黛；面红目赤、大便秘结，加芒硝、二丑；舌质红绛、肌肤发斑，加水牛角、牡丹皮。
9.热毒燔盛，疫毒攻心
主症：高热不退，昏愦如迷，或谵语妄言、循衣摸床，或郁冒直视，或下利臭秽，或吐衄发斑，或遍身青紫，四肢厥冷，舌质红绛或深绛，脉细微数。
治法：清热解毒，凉血清营，清心开窍。
方药：清瘟败毒饮加减。药用生石膏、生地黄、水牛角、黄连、栀子、黄芩、知母、赤芍、玄参、牡丹皮、连翘、淡竹叶。《温热经纬·疫病篇》中“昏闷无声者，心之气出于肺而为声，窍因气闭，气因毒滞，心迷而神不清，窍闭而声不出，宜本方增石膏、犀角、芩、连，加羚羊角、桑皮”之论，临证可资参考。
随症加减：斑疹色青紫，宛如浮萍之背者，宜加紫草、桃仁、红花、归尾；抽搐，加钩藤、全蝎、地龙。
1.湿热蒙蔽清窍
主症：神志昏蒙、似清似昧或时清时昧，时有谵语，语言不利，身热不退或朝轻暮重，胸脘痞闷，时有呕恶，舌苔垢黄腻，脉滑数或濡数。
治法：清热化湿，豁痰开窍。
方药：菖蒲郁金汤加减。药用石菖蒲、郁金、胆南星、天竺黄、竹沥、姜汁、金银花、连翘、牡丹皮、栀子、菊花、滑石等。
随症加减：身热不退、烦躁，可合用至宝丹；昏愦、舌苔厚腻，可合用苏合香丸；神志昏蒙、呕恶不食、口干而不欲饮、舌苔白腻，可用茯苓汤合安宫牛黄丸，或遵“湿热上焦未清，里虚内陷，神识如蒙，舌滑，脉缓，人参泻心汤加白芍主之”（《温病条辨·中焦篇》）之意；神志如蒙、小便不通、少腹硬满、大便不通、舌苔垢腻，加猪苓、茯苓、寒水石、晚蚕沙、皂荚，或合用宣清导浊汤；抽搐，加钩藤、僵蚕、全蝎，或合用止痉散。
2.湿重于热，湿浊蒙上
主症：热蒸头胀，呕逆神迷，小便不通或尿闭，渴不多饮，舌苔白腻。
治法：先进芳香开窍，继而淡渗分利。
方药：苏合香丸、茯苓皮汤。先予苏合香丸芳香开窍、通窍启闭苏神，药用白术、青木香、犀角（用代用品）、香附子、朱砂、诃黎勒、白檀香、安息香、沉香、麝香、丁香、荜茇、龙脑、苏合香、乳香。继而给予茯苓皮汤淡渗除湿、宣通水道，药用茯苓皮、薏苡仁、猪苓、大腹皮、白通草、淡竹叶。此治疗正合“吸收秽湿，三焦分布，热蒸头胀，身痛呕逆，小便不通，神识昏迷，舌白，渴不多饮，先宜芳香通神利窍，安宫牛黄丸；续用淡渗分消浊湿，茯苓皮汤”（《温病条辨·中焦篇》）之意。
随症加减：干呕，或呕吐，加竹茹、清半夏、郁金；头痛而晕、视力朦胧，甚或神昏痉厥，当急予导赤散合加味虎杖散；痰涎涌盛、气急而喘、烦躁不能平卧，可用刘河间倒换散（《宣明论方》）。
3.湿滞大肠，湿蒙窍阻
主症：神志如蒙，大便不通，少腹硬满，舌苔垢腻。
治法：宣通气机，清化湿浊。
方药：宣清导浊汤。猪苓、茯苓、寒水石、晚蚕沙、皂荚子。
随症加减：少腹胀满拘急、不矢气，系肠腑湿郁较甚，加杏仁、瓜蒌、槟榔；神志昏蒙较甚，合用苏合香丸。
1.痰浊蒙蔽清窍
主症：初见嗜睡，懒言；继而神志模糊，言语含混，瞪目直视，甚则渐至昏不识人。昏迷后多无发热，可见面色晦滞，静而不烦，喉中痰声辘辘，口角流涎，胸闷呕恶，舌苔白腻或灰腻，脉沉滑或濡缓。
治法：涤痰开窍。
方药：涤痰汤加减送服苏合香丸。陈皮、清半夏、茯苓、胆南星、枳实、竹茹、石菖蒲、人参、郁金、远志，以及苏合香丸。
随症加减：抽搐频繁，加蜈蚣、全蝎、钩藤；精神恍惚，加珍珠母、磁石；失神，加琥珀、茯神；痰涎壅盛，加白金丸；兼纳差便溏，加用四君子汤。
2.痰迷清窍，痰火扰神
主症：初见神志错乱，胡言乱语，躁扰如狂；渐至昏迷，或猝然昏仆抽搐，呼吸气粗，声高息粗，喉中痰鸣，或口中有声，溲黄便秘，面红目赤，烦躁不安，舌质红、苔黄腻，脉滑数。
治法：清泻肝火，化痰宁神，开窍醒神。
方药：竹沥达痰丸合黄连温胆汤加减送服牛黄抱龙丸。青礞石、全蝎、大黄、桃仁、天麻、清半夏、胆南星、钩藤、石菖蒲、黄连、竹茹、人工牛黄，以及牛黄抱龙丸。
随症加减：喉中痰壅、痰黄黏稠、大便秘结，加瓜蒌、海蛤壳；狂躁、便秘，可用生铁落煎汤送服礞石滚痰丸；抽掣频繁，加石决明、白僵蚕；舌强语謇、僻不遂，加石决明、白附子、黛蛤散。
1.浊阴上逆
主症：面色晦滞，头晕头痛，视力障碍，恶心呕吐，口中气秽，胸闷腹胀，肢冷畏寒，尿少浮肿，大便不爽，意识由嗜睡迷蒙渐转昏迷，舌淡体胖、苔垢腻，脉沉迟，甚或抽搐、衄血。
治法：温补脾肾，泻浊开窍。
方药：温胆汤合温脾汤加减送服苏合香丸。大黄、制附子、干姜、人参、清半夏、竹茹、枳实，以及苏合香丸。
随症加减：腹中冷痛、便溏、苔白腻或白滑，去大黄，加吴茱萸、肉桂；浮肿、尿少或尿闭，加车前子、泽泻、猪苓、二丑；呕吐甚者，加清半夏、砂仁、生姜，或合用玉枢丹；吐甚不能服药者，可先用苏叶、黄连煎水小量频服，或改用半夏泻心汤水煎冷服，或用大黄、制附子、牡蛎煎汤保留灌肠。
2.浊毒闭神
主症：神志时昏时清，谵语，烦躁不宁，口气秽浊，舌暗、苔灰腻，脉沉弦。
治法：解毒泄浊，开窍苏神。
方药：菖蒲郁金汤加减送服玉枢丹。牡丹皮、栀子、连翘、郁金、石菖蒲、竹沥、淡竹叶、灯心草，以及玉枢丹。
随症加减：胸脘痞闷、舌苔厚腻，合用苏合香丸；兼抽搐风动，可合用止痉散。
3.猝冒秽浊
主症：猝然闷乱，昏晕不知人，面青肢冷，腹部胀满，呕恶吐逆，口噤不语，或妄言妄见，舌上紫、苔白如积粉，脉沉细而微，或忽大忽小。
治法：芳香辟秽，利气开窍。
方药：芳香辟秽汤送服玉枢丹。藿香、佩兰、豆蔻仁、薏苡仁、白芥子、滑石、郁金、姜厚朴、杏仁，以及玉枢丹。
随症加减：便溏，加党参、白术、肉豆蔻；腹痛，加肉桂、小茴香。
1.瘀阻脑络，扰乱神明
主症：神志昏迷或如痴呆或错乱，头部刺痛或久痛不愈，瘛疭抽搐，或单以口角、眼角、肢体抽搐，或大便坚如羊屎，形体消瘦，肌肤枯燥色紫，颜面口唇青紫，舌质紫暗，或见瘀点，脉细涩。
治法：活血化瘀，开窍通闭。
方药：通窍活血汤加减。药用桃仁、红花、赤芍、乳香、没药、血竭、当归、老葱、生姜等。
随症加减：神昏窍闭，加石菖蒲、郁金，或加服紫雪；痴呆，加白檀香、安息香、丁香、沉香；头晕、目眩，加党参、黄芪；健忘、失眠，加远志、酸枣仁。
2.瘀热闭阻清窍，扰乱神明
主症：周身灼热，神志不清，或谵妄昏狂，舌质紫绛而润。
治法：活血化瘀，清热开窍。
方药：犀地清络饮加减。药用水牛角、牡丹皮、生地黄、赤芍、连翘、桃仁、生姜汁、竹沥、石菖蒲、灯心草等。
随症加减：谵妄昏狂、如狂、发狂等系热传营血，加琥珀、丹参；神情呆滞、昏迷不语等系气血郁滞、灵机不运，可合用三甲散。
3.热蕴下焦，下焦蓄血
主症：少腹硬满急痛，神志不清如狂，大便秘结或自利酱粪，舌质深绛，脉沉涩。
治法：泻热逐瘀，通络开窍。
方药：桃核承气汤加减。药用桃仁、大黄、桂枝、芒硝、甘草、牡丹皮等。
随症加减：舌质紫暗、脉涩、颜面口唇青紫，加穿山甲（用代用品）、归尾；少腹硬满急痛较著者，加姜厚朴、枳实；壮热口渴，加紫草、茜草、贯众；昏狂甚者，可合用牛黄膏。
1.心脾两虚
主症：猝然昏仆或神志昏愦，抽搐力弱，或仅头部下垂，四肢无力，面色苍黄，纳差腹胀，口噤目闭，舌质淡而胖嫩、苔白，脉弱。
治法：补益心脾，开窍息风。
方药：四君子汤合温胆汤加减。药用党参、白术、茯苓、天麻、全蝎、陈皮、清半夏、僵蚕、柏子仁、木香、胆南星、石莲子、石菖蒲、郁金等。
随症加减：形寒肢冷、手足不温，加干姜、制附子，或合用缓肝理脾汤；面色晦滞、痞满不舒，加远志、枳实。
2.肝肾阴虚
主症：猝然昏仆，瘛疭或强直，抽风无力，或语謇，时有躁动，健忘失眠，面颊潮红，手足心热，舌光红欠润，脉弦数无力。
治法：滋补肝肾，开窍息风。
方药：大定风珠合止痉散加减。药用全蝎、天麻、僵蚕、阿胶、络石藤、白芍、熟地黄、龟甲、鳖甲、牡蛎、远志、石菖蒲、龙骨等。
随症加减：兼精神不振、倦怠乏力、动则气短，加党参、黄芪、白术，或合用大补元煎；心烦溲黄、手足心热、舌苔花剥，合用知柏地黄丸。
1.内闭外脱
主症：神志昏迷，口开目合，二便失禁，肢厥，冷汗淋漓，鼻鼾息微，面色苍白，脉微欲绝或结代。
治法：开窍通闭，回阳固脱。
方药：回阳救急汤加减送服至宝丹。制附子、干姜、肉桂、白术、茯苓、陈皮、甘草、五味子、清半夏，以及至宝丹。
随症加减：兼有壮热、烦躁不安系以内闭为主，可合用黄连解毒汤；兼有发热、小便短赤、舌苔白厚等系内闭兼阳衰者，可先用四逆汤加减送服安宫牛黄丸。
2.亡阴
主症：神志昏迷，汗出，面红身热，唇舌干红，脉虚数。
治法：救阴固脱。
方药：生脉散加减。药用人参、麦冬、五味子、山萸肉、黄精、龙骨等。
随症加减：面赤足冷、虚烦不安、脉极弱或大而无根，系真阴枯竭、阴损及阳、虚阳浮越所致，可改用地黄饮子以滋养真阴、摄纳浮阳；汗出过多、小便赤涩，加黄芪、当归；舌强语謇、神昏，改用加减复脉汤以复其津液；若暑温之邪久羁、肾水亏于下、心火亢于上，而见心烦神迷者，当先醒神清热开窍，再用连梅汤清热养阴。
3.亡阳
主症：昏愦不语，呼吸微弱，面色苍白，四肢厥冷，额有冷汗，或大汗淋漓，二便失禁，口唇青紫，脉微欲绝。
治法：回阳救逆。
方药：参附汤加减。药用人参、制附子、干姜、甘草等。
随症加减：口唇发绀、手足指（趾）甲色青，加肉桂、白术、茯苓、陈皮、炙甘草，或合用回阳救急汤、桃红四物汤；呼吸浅促不匀，可加山萸肉、五味子、磁石以潜阳固脱。若邪热已去、脱证已固、元气仍虚，神衰舌淡，可改用可保立苏汤加减以调治。
1.针灸
实证昏迷可针刺人中、合谷、太冲，点刺放血十宣。备用穴为针刺大椎、内关、丰隆、水沟、手十二井穴。高热者，重在十二井穴点刺放血、涌泉放血；四肢躁动，加针刺曲池、阳陵泉。
脱证昏迷亡阴证，针刺重补涌泉、关元、绝骨，平补平泻手十二井穴、百会、水沟、承浆、四神聪。亡阳证，可重灸神阙，温针关元，烧山火针涌泉、足三里，平补平泻手十二井穴、百会、水沟、承浆、四神聪。
2.推拿疗法
可选用掐人中、端正、老龙、威灵、十王、小天心；拿肩井、曲池、合谷、委中、承山、昆仑、太溪。
1.清开灵注射液
功效：清热解毒，化痰通络，醒神开窍。
适应证：用于热病神昏，中风偏瘫，神志不清，亦可用于急、慢性肝炎，乙型肝炎，上呼吸道感染，肺炎，高烧，以及脑血栓形成、脑出血见上述证候者。
用法用量：肌内注射。每日2～4mL。重症患者静脉滴注，每日20～40毫升，以10%葡萄糖注射液200mL或氯化钠注射液100mL稀释后使用。
2.醒脑静注射液
功效：清热泻火，凉血解毒，开窍醒脑。
适应证：用于流行性乙型脑炎、肝昏迷，热入营血，内陷心包，高热烦躁，神昏谵语，舌绛脉数。
用法用量：肌内注射。每次2～4mL，每日1～2次。静脉滴注一次10～20mL，用5%～10%葡萄糖注射液或氯化钠注射液250～500mL稀释后滴注，或遵医嘱。
3.血必净注射液
功效：化瘀解毒。
适应证：用于温热类疾病，症见：发热、喘促、心悸、烦躁等瘀毒互结证；适用于因感染诱发的全身炎症反应综合征；也可配合治疗多器官功能失常综合征的脏器功能受损期。
用法用量：静脉注射。全身炎症反应综合征：50mL加生理盐水100mL静脉滴注，在30～40分钟内滴完，每日2次，病情重者，每日3次。多器官功能失常综合征：100mL加生理盐水100mL静脉滴注，在30～40分钟内滴完，一天2次，病情重者，一天3～4次。
4.参附注射液
功效：回阳救逆，益气固脱。
适应证：主要用于阳气暴脱的厥脱症（感染性、失血性、失液性休克等）；也可用于阳虚（气虚）所致的惊悸、怔忡、喘咳、胃疼、泄泻、痹证等。
用法用量：①肌内注射：一次2～4mL，每日1～2次。②静脉滴注：一次20～100mL，用5%～10%葡萄糖注射液250～500mL稀释后使用。③静脉推注：一次5～20mL，用5%～10%葡萄糖注射液20mL稀释后使用。
5.参麦注射液
功效：益气固脱，养阴生津。
适应证：用于治疗气阴两虚型之休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒细胞减少症。能提高肿瘤患者的免疫机能，与化疗药物合用时，有一定的增效作用，并能减少化疗药物所引起的毒副反应。
用法用量：①肌内注射：一次2～4mL，每日1次；②静脉滴注：一次10～60mL，用5%葡萄糖注射液250～500mL稀释后应用。
病案一
胡某，男，5岁。1983年4月6日初诊。素患遗尿。近月来脘腹胀闷，时时隐痛，恶心欲吐，口淡作黏，疲乏倦怠。今天突然面色苍白，大汗淋漓，目合口开，神志朦胧，苔白腻，舌质淡红，脉细濡。查血、尿、便常规未见异常，空腹血糖8.8mmol/L。证属脾胃不足、湿浊之邪犯胃，以致升降机能失调。治宜燥湿和中，拟胃苓汤加减：炒苍术、炒白术、藿香、佩兰、九节菖蒲各10g，陈皮、清半夏各3g，生姜2片。3剂药后，脘腹胀闷隐痛顿消，恶心呕吐亦已。惟每天清晨仍有汗出晕厥，但发作轻微，纳食不甘，舌苔薄白，脉细缓。处方：党参、黄芪、茯苓、炒白术、炒白芍、补骨脂各10g，柴胡、桔梗、陈皮、半夏各3g，生龙牡（先煎）各15g，生姜2片，大枣5枚。服药5剂，汗出晕厥已解，遗尿亦随之控制，食增。按原方续服5剂，以善其后。
（选自《现代名中医儿科绝技》）
病案二
邬某，女，8岁。患者神志不清伴失语抽搐而收住院。1个月前因高热、头痛、气促，继而不省人事、四肢抽搐而住某市医院，经抢救治疗，热退，症状好转而出院。近日又因神志不清，吞咽困难，不能言语，面颊、四肢不时抽搐而来我院诊疗。经重镇定惊、涤痰祛风等法治疗，效果不显，邀钟老会诊。见患儿两目呆滞，表情冷漠，语言不清，面颊、四肢抽搐阵作，喉中痰鸣，形体消瘦，舌质红、苔少，脉弦细数。钟氏认为此热病1月，邪伤阴津，筋络失养，痰热未净，清窍尚蒙，为正虚邪恋之候，治拟标本兼顾，育阴以和络，化痰以开窍。处方：生地黄、牡丹皮各20g，麦冬、北沙参、瓜蒌皮、制南星、象贝母各15g，陈皮3g，甘草4g，服3剂后诸症均减轻，舌质尚偏红，脉细数。原方去瓜蒌皮加生牡蛎30g，先煎。此方出入服1月，病证十去其八，后以上方为基础，继续巩固治疗20余天，症状完全消失。半年后随访，已在读书，智力发育良好。
（选自《钟一棠老师治疗疑难急症的经验》）