实用中医急诊学最新章节_刘清泉著

第八节
厥证

厥证是以突然昏倒、不省人事，四肢逆冷为主要特征的一种临床病证。其病情轻者，可在短时间内苏醒，醒后如常；病情重者，昏厥时间较长，甚则一厥不复而导致死亡。其发病多与体质、情志、外感、饮食等因素有关，一年四季均可发病，发病急骤，处理不当，则一厥不醒。

厥证最早出现于《黄帝内经》，古代医家将厥证按病因与临床症候分为几类，如《素问·大奇论》所言：“暴厥者，不知与人言。”《素问·厥论》云：“寒厥之为寒也。”张子和《儒门事亲》将厥证分为尸厥、痰厥、酒厥、气厥、风厥。至今已形成对气、血、痰、尸、食、暑等厥证系统的认识。

由于厥证的发病特点、临床表现众多，本章节主要探讨的范围为内伤杂病中具有突然昏倒，不省人事，伴有四肢厥冷的病证。本病可与西医学中各种原因导致的晕厥如一氧化碳中毒、肝昏迷、有机磷中毒、中暑、癔症、脑血管病变、高血压脑病、低血糖、贫血、休克、外伤等相互参考。

【源流】

有关厥证的记载，始见于《黄帝内经》，论述广泛，如《素问·大奇论》有“不知与人言”的暴厥；《素问·调经论》有“血之与气，并走于上”的大厥；《素问·缪刺论》有“形无知其状若尸”的尸厥；《素问·厥论》有“必从五指而上于膝”的寒厥等，详细描述了厥证不同的临床表现，对厥证有了一个初步的认知，为后世对厥证的研究奠定了基础。汉代张仲景在《伤寒论》中指出“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥”，明确地说明了厥的成因为阴阳之气不相顺接，并伴随有手足逆冷的表现。

唐代以前的医家主要继承了《黄帝内经》《伤寒论》中对厥证的论述。西晋·王叔和《脉经》集晋以前脉学大成，并对“厥”的脉象加以整理补充，如《平五脏积聚脉证》记载心积腹中热的血厥，其脉象为脉沉而芤，对于“厥”的病位诊断和病因分析都有非常重要的指导意义。晋·皇甫谧的《针灸甲乙经》则提到了对厥证的针灸治疗，如热厥取太阴、少阳；寒厥取阳明、少阴，同时提出尸厥的成因为两气背离不交和上气太过。晋·葛洪《肘后备急方》则整理了尸厥的急救方法，如《肘后备急方·救卒死尸厥方》指出“尸厥之病，猝死而脉犹动”使用灸人中、吹耳等方法，具有很强的实用性。

唐代以后的医家对厥证的病因病机有了一个更深入的了解。唐·孙思邈《千金方》指出尸厥的病因主为风邪入脏，导致气闭而昏倒的表现；同时提出厥逆的病机为脏腑虚损兼夹风邪，为后世医家分析厥证的病因病机奠定了一个重要基础。宋《太平圣惠方》将理论与用药相结合，如痰厥用附子散、防风散等；尸厥中则增加了还魂丹等方药，对临床诊病用药有一定的指导意义。宋《圣济总录》首次系统整理各种厥病并分类，如“风厥”“薄厥”“膈痰风厥头痛”等，将不同的厥病依脏腑、病因、病机、临床表现等纳入大系统中分别讨论，同时记载各种厥病的方药。金·张从正《儒门事亲》指出“逆而寒热者为厥”，并首次以症状和病因来分类，如“声在咽喉中为痰厥，手足抽搦者为风厥，暴怒而得之为气厥”等，详细记载了尸厥、气厥、痰厥、酒厥、风厥等，使厥证的分析有了极大的丰富和发展。

明清时期温病学说的兴起，为厥证的深入分析提供了一种新的思路。明·王肯堂《证治准绳》详细记载了昏厥的急救法，“五症不全见者，速服参膏，灸脐下，亦有得生者”，如若痰涎壅塞者，可用麻油、姜汁、竹沥，调苏合香灌之。明·张景岳《景岳全书·厥逆》中说：“气厥之证有二，以气虚气实皆能厥也。气虚卒倒者，必其形气索然，色清白，身微冷，脉微弱，此气脱证也……气实而厥者，其形气愤然勃然，脉沉弦而滑，胸膈喘满，此气逆证也。”从虚实的角度来分析厥证。明·吴有性《温疫论》跳脱了固有“厥”的概念，总结出脉厥和体厥，指出体厥则为阳证出现了阴脉，以全身冰冷为主症，与现代形容厥证的四肢逆冷症状相吻合。

此后医家对厥证的理论不断充实和系统化，提出了气、血、痰、食、暑、尸、蛔等厥，作为辨证的重要依据，指导临床诊病用药。

【病因病机】

厥证的证型甚多，引起本病的病因也较多，其病变部位主要在心，涉及脑窍，与肝、脾、肾、肺密切相关。主要因素多为内伤感病而发，如情志因素、饮食不节、久病耗损、失血伤津等，其主要病机为气机突然逆乱、升降失常，气血阴阳不相顺接。

1.情志因素

“诸风掉眩，皆属于肝”，肝主情志，主疏泄，主调畅一身之气机，情志刺激，肝失疏泄，气郁化火，火性上炎，或大怒导致气逆于上等，使得气机逆乱，以致气血阴阳不相顺接而发为厥证。如《素问·生气通天论》：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”临床多以恼怒致厥者多。此外，若素体神气衰弱，突受刺激，亦可导致气血逆乱而发为昏厥。

2.饮食不节

暴饮暴食，饮食停积于中焦，脾胃功能受损，升清降浊功能失常，中焦壅塞，气机阻滞，不能上达下输，则发为厥证；或嗜食肥甘厚腻，脾胃运化失常，聚湿成痰，痰浊停滞，气机不畅，宿痰内伏，偶遇情志刺激，痰随气逆，则发为痰厥。

3.久病耗损

素体虚弱或久病迁延不愈，邪盛正衰，暗耗精血，损伤元气，气血精液生成不足，脏腑失去濡养，无法维持人体正常生理活动，并见过度劳累，则清阳不升，脑髓失养，突发晕厥。

4.失血伤津

“血为气之母，气为血之帅”，外伤出血或久病失血，则气随血脱；津血同源，吐泻太过，气随津耗，气血津液大伤；心为血之脉，心主神明，心失于血的濡养，则神明失主而发为厥证。

【临证思路】

（一）识症

1.厥证先兆

发病前多有明显情志刺激，或既往久病虚耗或痰湿体质，后出现头晕、心悸、面色苍白、出汗、视物旋转等；或突发昏仆，不知人事，移时可醒。

2.虚实辨证

厥证的主要病理机制为气机突然逆乱，升降乖戾，气血阴阳不相顺接，其有虚实之分。实证者多表现为突然昏仆，呼吸喘促，面赤声高，口噤握拳，痰厥者可闻及痰声或呕吐痰涎，舌红苔黄腻，脉洪大；虚证者多见晕厥，呼吸低微，面色苍白，口开手撒，舌淡苔白，脉细弱。

3.厥证变证

厥证为内科常见危急重症，处理不当易演变为厥脱证，多表现为面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓，神情淡漠或烦躁不安，甚至猝然昏倒，不省人事，脉搏细弱散乱或脉微欲绝。

（二）审机

1.气厥实证

素体气盛，情志波动，或致肝气郁结或肝气上逆，则见面赤声粗；心肝同属上焦，主调畅一身之气机，肝属木，主条达，心为君主之官，心气下降，若气机上逆，则上冲扰心，心藏神，心胸闭阻，蒙闭神窍，则发为气厥实证，可见突然昏倒不识人，口噤握拳；若肝阳上亢，可见头晕且痛，情绪烦躁。

2.气厥虚证

素体气虚，劳累过度，耗伤精血，脾气亏虚，运化功能下降，水谷精微得不到输布，中气下陷，清阳不升，则神明失养，可见眩晕，面色苍白，肢冷息微。

3.血厥实证

火性上炎，大怒则气上，血随气升，阻塞清窍则可见急躁易怒，猝然昏仆，牙关紧闭，面红唇紫，如《素问·生气通天论》：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”，突发血厥实证。

4.血厥虚证

大量失血，气随血脱，心血亏虚，脑窍失养，则见昏仆，汗出肢冷，面色苍白，口开手撒；肾气亏虚，失于固摄，可见呼吸微弱，冷汗淋漓。

5.痰厥

宿痰内伏，加之情志刺激，引动伏痰，痰易阻滞气机，易于蒙闭心神，痰随气上，则阻闭清窍，可见喘促咳痰，喉中痰声；若痰湿化热，可见舌苔厚腻，脉滑数。

6.食厥

食滞中焦，脾失升清，胃失和降，可见脘腹胀满，呃逆吞酸；气机阻滞，清窍闭塞，可见昏厥，头晕。

7.厥证变证

骤然失血过多，血脉空虚，神明失养，症见晕厥、面苍肢冷；气随血脱，机体失于温煦，症见四肢厥冷；阳气暴脱，阴阳离决则亡阳，症见冷汗淋漓、面色苍白、四肢逆冷、畏寒蜷缩、脉微欲绝；大量耗伤津液及阴气，阴气脱失则亡阴，症见手足虽温但大汗不止、汗出如油、脉数疾。

（三）定治

厥证为内科常见危急重症，具有突发性、急骤性和一时性。厥证分轻重，轻者短时即醒，醒后如常，对答切题，无偏瘫、口眼歪斜等后遗症；重者则短时不醒，易发展成脱证，故厥证危重期又称厥脱证。

1.轻者多在醒后辨证施治，调理气血

气厥实证多以肝气上逆为主，治以理气疏肝，调畅气机，气厥虚证补阳益气；血厥实证需在血随气逆的基础上，重视血热致瘀，瘀血阻滞气机的症状，因此在平肝息风时加行气活血的药物，血厥虚证益气养血；痰厥行气化湿，豁痰开窍；食厥消食导滞，和中降逆；回厥醒神兼调理脾胃。

2.危急重症的治疗多采取“急则治其标”的原则

发作时以回厥醒神为首要任务。实证：开窍化痰、辟秽醒神，适用于邪闭清窍之厥脱证；虚证：益气回阳、通窍醒神，适用于气血亏虚，血不上荣之厥脱证。通常采取中西医结合治法，回阳救逆法已成为中医救治厥脱证一个极为重要而有效的治法，多采用丸、散、注射液等剂型，如至宝丸、安宫牛黄丸、苏合香丸、黄芪注射液、参麦注射液等，疗效显著。对于失血过多的虚证，还应予以输血、止血治疗，也可采取其他治法如针刺、艾灸、推拿、搐鼻取嚏等法。

（四）用药

1.气厥用药

实证者素体气盛，暴怒伤肝，肝气郁结，症见烦闷嗳气，胁肋胀痛等，宜疏肝行气，理气止痛，药用川楝子、柴胡、香附等；解郁止痛，药用香附、青皮、延胡索等；若肝阳偏亢，上逆清窍，症见突然昏仆、头晕且痛等，宜平肝息风，镇肝潜阳，药用钩藤、天麻、石决明等；若肝气犯心，心火内动，症见心悸心烦、五心烦热、头晕目眩等，宜清心、除烦、滋阴、疏肝，清心除烦药用黄连、淡竹叶、远志，滋阴药用麦冬、玄参、生地黄、知母等。

虚证者素体气虚，自汗气短，畏寒肢冷者，宜温补肾阳以祛寒，补阳药用鹿茸、杜仲、补骨脂；兼见脘腹冷痛、得温痛减、大便溏泄者，加附子、干姜、肉桂、吴茱萸温胃散寒；脾胃虚弱、摄纳不足者，加陈皮、砂仁、茯苓，益气健脾，护胃和中。

2.血厥用药

实证者烦躁恼怒，怒则气逆，血随气升，症见猝然昏仆、面赤唇紫，宜平肝降逆，药用钩藤、牡蛎、羚羊角等；行气药用青皮、木香、枳实、延胡索等；舌紫暗、脉弦涩、面色发紫者，加活血化瘀之品，药用川芎、桃仁、红花等；若伴有喉中痰鸣，可加瓜蒌、半夏、桔梗清热化痰。

虚证者精血生成不足或丢失过多，血脉空虚，无法濡养脑窍，症见昏倒、面色苍白、脉细弱，宜补气养血，补血药用当归、白芍、熟地黄、阿胶；若兼脾胃虚弱、食欲减退、舌苔白腻，宜温补脾阳，化湿和胃，药用茯苓、砂仁、豆蔻、薏苡仁等。

3.痰厥用药

素有咳喘宿痰，情志刺激或咳喘急性发作时可见昏仆、喉中痰鸣、舌苔白腻，宜理气、燥湿、化痰、降气，理气药用陈皮、枳实、青皮等；燥湿药用茯苓、苍术、厚朴；降气化痰药用半夏、胆南星、白芥子、苏子。若痰湿郁久化热、蒸腾津液，症见咳吐黄痰、咽干便秘、舌苔黄腻，宜清热化痰，清热药用黄芩、栀子、射干、桑叶等；清化热痰药用川贝母、瓜蒌、竹茹、桔梗。

4.食厥用药

食积胃脘、胃气不降、气逆于上、闭阻清窍，症见昏仆、脘腹胀满、呕吐酸腐者，应先用盐汤探吐，以祛实邪，后加山楂、神曲、麦芽健脾消食；苍术、砂仁、厚朴化湿和胃止呕；若腹胀而大便不通者，加大黄、枳实、芒硝、番泻叶泻下攻积，润肠通便。

5.厥证变证用药

失血过多、血脉空虚、神明失养，症见晕厥、面苍肢冷，宜补益气血，先重用人参，以大补元气、回阳救逆，养血药用当归、熟地黄、白芍等；虚证素体虚弱，阳气生成不足，清阳不升，症见眩晕、呼吸微弱、汗出肢冷，治宜升阳益气，药用人参、附子、黄芪等；兼见冷汗淋漓，面色苍白，治宜回阳救逆，药用参附注射液、生脉注射液等，后加黄芪、白术、五味子等，加强收敛固表止汗之力。

【纲目条辨论治】

以病因为纲，虚实为目，条辨论治。

（一）气厥

1.实证

主症：遇情志刺激后发作，突然昏倒，不识人事，或伴四肢厥冷，面赤声粗，胸膈喘满，口噤握拳，舌红苔白，脉沉弦而滑。

治法：理气解郁，开窍醒神。

方药：五磨饮子或通关散加减。药用沉香、木香、槟榔、枳实、乌药、白酒、细辛、薄荷叶、牙皂、雄黄等。

随症加减：若昏仆持续不醒者，可先鼻饲苏合香丸开闭醒神；若醒后胸胁胀痛，烦闷嗳气者，可加用薤白、香附、青皮等疏肝解郁，或合用柴胡疏肝散；若头晕且痛，烦躁易怒者，加钩藤、磁石、石决明等平肝潜阳；若兼心神不宁，失眠易惊者，加茯神、远志、龙骨等宁心安神，或合用酸枣仁汤。若兼痰热，喉中痰鸣，加用贝母、瓜蒌、竹沥等清热涤痰。

2.虚证

主症：眩晕昏仆，面色苍白，气短息微，自汗肢冷，脉沉细微。

治法：补益气血，回厥醒神。

方药：补中益气汤加减。药用人参、附子、炮姜、白术、陈皮、升麻、柴胡、当归、甘草等。

随症加减：若心悸怔忡，失眠多梦，加用琥珀、酸枣仁、远志、合欢皮宁心安神；若汗出多，恶风，加防风、白术、黄芪、牡蛎益气固表止汗；若脾气虚，纳呆腹胀，面色萎黄，加用陈皮、砂仁、茯苓等补脾益气，和中护胃；若兼小便失禁，肢冷面青，呼吸喘促，加鹿茸、菟丝子、肉苁蓉、蛤蚧，或合用金匮肾气丸，温肾纳气固脱。

（二）血厥

1.实证

主症：突然昏倒，不知人事，牙关紧闭，两手握固，面唇紫暗，舌暗红，脉弦滑。

治法：疏肝理气、活血化瘀。

方药：羚角钩藤汤或通窍活血汤加减。药用羚羊角、霜桑叶、川贝、鲜地黄、钩藤、菊花、白芍、甘草、竹茹、茯神、赤芍、川芎、桃仁、红花、麝香等。

随症加减：若烦躁胸闷，心痛如绞者，加用川芎、乳香、没药、郁金、丹参、桂枝等活血通脉止痛；若头目胀痛，面红目赤，急躁易怒者，加用青皮、川楝子、木香等疏肝降火，或合用龙胆泻肝汤；若兼阴虚，眩晕头痛，五心烦热者，加用生地黄、枸杞子、麦冬、珍珠母等滋阴潜阳。

2.虚证

主症：突然昏厥、面色苍白，口唇无华、四肢逆冷、气短自汗，口开手撒，呼吸微弱，舌质淡，脉细弱无力。

治法：补益气血。

方药：人参养荣汤加减。药用人参、黄芪、当归、熟地黄、白芍、五味子、白术、茯苓、远志、肉桂、甘草、生姜、大枣等。

随症加减：若手足不温重者，加用附子、干姜温阳通脉；若呼吸微弱，呼多吸少者，加用补骨脂、蛤蚧等温肾纳气；若口干少津者，加用麦冬、沙参、天冬养阴生津。

（三）痰厥

主症：突然昏倒，喉中痰声，呼吸喘促，或呕吐痰涎，舌苔白腻，脉沉滑。

治法：行气豁痰，回厥醒神。

方药：导痰汤加减。药用半夏、天南星、橘红、枳实、赤茯苓、甘草等。

随症加减：若痰郁化热，舌苔黄腻，加黄芩、栀子、瓜蒌、竹茹清热化痰；若头目眩晕、腹胀纳呆，加陈皮、茯苓、厚朴、白术祛湿化痰；若痰火上逆扰心，症见心悸易惊，胸闷烦躁，失眠多梦，加黄连、胆南星、瓜蒌、远志、生牡蛎等清热化痰宁心；若兼见头目胀痛，胸胁疼痛，加川楝子、香附、延胡索等清热疏肝；若痰热炽盛，兼见口干口苦，大便秘结，加龙胆、泽泻、大黄、芒硝等清热化痰通便。

（四）食厥

主症：暴饮暴食后，突然昏厥，腹部胀满，胸闷痞满、呕吐酸腐，舌苔黄腻，脉滑或洪大。

治法：消食导滞，回厥醒神。

方药：保和丸加减。药用神曲、山楂、半夏、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子等。

随症加减：若食后突然昏倒，先用盐汤探吐以祛实邪；若吐后气短乏力，头晕目眩，加人参、黄芪、白术益气升阳；若醒后心悸，时发时止，胸闷不舒，加酸枣仁、远志、琥珀、茯苓宁心安神；若兼见腹满不舒，大便秘结，加大黄、枳实、芒硝等，或合用大承气汤顺气通便。

（五）厥证变证

主症：突然昏仆，不省人事，面色苍白，四肢逆冷；或面红身热，大汗淋漓，口开手撒，二便失禁，脉微欲绝或脉虚数。

治法：回阳救逆。

方药：生脉散或参附汤加减。药用人参、麦冬、五味子、熟附子、生姜、大枣等。

随症加减：若汗出过多，气短息微，加黄芪、白术、干姜等补气温阳；若阳衰阴盛，症见面赤身热，汗出如油，加天冬、西洋参、鳖甲、玉竹等滋阴清热；若兼呼吸喘促，呼多吸少，加补骨脂、蛤蚧、冬虫夏草等温肾纳气。

【其他疗法】

1.体针

（1）气厥实证：取太冲、行间、合谷、水沟、内关，均用泻法。针后即醒者，继以太冲、内关、膻中、期门疏肝理气，宽胸降逆。

（2）气厥虚证：取百会、水沟、气海、合谷、太冲、内关。水沟、内关用泻法，百会、气海用补法，余平补平泻，补气回阳。若气短自汗、畏寒肢冷，灸神阙、气海、关元温阳散寒。

（3）血厥实证：取百会、水沟、内关、行间、涌泉降肝火，引血下行，只针不灸，用泻法。若热盛，面赤声粗、烦躁不安加用大椎、中冲、期门，泄热醒神。若牙关紧闭加颊车、下关、合谷开窍启闭。

（4）血厥虚证：取水沟、内关、百会、血海、膈俞、足三里补益固脱，针灸并用，重灸，用补法。

（5）痰厥：取百会、素髎、水沟、丰隆、中脘开窍豁痰，重用泻法。若舌苔白腻、口吐涎沫，加阴陵泉、三阴交、水道利水化湿。

（6）食厥：取百会、水沟、内关、中脘、天枢、大横、足三里和中开窍，用泻法。若大便秘结，加上巨虚、支沟、关元顺气通便。

（7）厥证变证：取神阙、关元、素髎、百会醒脑开窍、益气固脱，以灸为主，阴脱者加太溪、涌泉养阴固脱；阳脱者加气海、足三里益气固脱。

2.推拿

紧急情况下用拇指重按水沟、内关、合谷穴，以患者出现疼痛反应并苏醒为度。

3.灸法

虚证或厥脱证取神阙、关元、足三里、百会。用艾条悬起灸30～60分钟；或重灸百会、双劳宫、双涌泉，直至苏醒。

4.耳针

取心、神门、脑、肾上腺、皮质下，实证强刺激，虚证弱刺激，留针半小时。

5.三棱针

实证昏仆取大椎、十宣、百会、委中、曲池，点刺出血。

6.电针

实证可在针刺的基础上加用电针，连续波刺激直至苏醒。

7.穴位注射

取关元、足三里，用参麦注射液或参附注射液，每穴1mL。

【病案参考】

病案一

高某，男，30岁。从2003年6月起，无明确原因出现阵发性昏厥，每天发作4～20次不等，发作没有时间规律。每次发作持续2～3分钟。发作前自觉干咳，有痰不能咳出，继而昏不知人而摔倒，其间有数次患者不幸摔伤，家人及患者都甚为恐惧，到西安大医院就诊，经MRI、脑电图、甚至支气管镜等检查，所有检查结果均正常，无法确定病因，无法下诊断。后经别人介绍，来谢老处求诊。诊时，患者舌质暗红，苔薄白，脉细滑，其余一如常人，无特殊体征或症状。谢老详察患者，四诊合参，最终处以“血府逐瘀汤”加减，处方如下：桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、生地黄、柴胡、枳壳、牛膝、桔梗、全蝎、炙甘草各10g，丹参、葛根各30g，黄芪60g，蜈蚣2条，僵蚕12g，浙贝母15g，每日1剂，水煎服。服用20剂后，病情大为好转，昏厥发作次数从原来的每天4～20次减少为每天1～2次，而且每次发作时间也缩短为1分钟左右。守原方加乌梢蛇10g，患者再服20剂，昏厥发作次数减少为每周3～5次，每次1分钟左右。后患者回甘肃继续服药调养。

（选自《谢远明老中医治疗不明原因厥证经验》）

病案二

谢某，男，56岁，干部，1991年5月13日初诊。

主诉：剧烈咳嗽致昏厥反复发作已12年。患者多年来，每患“感冒”之后，咳嗽顽固，早晚干咳，伴胸闷痛，胁胀痛，痰黏难咳。阵发性剧烈咳嗽之中伴气紧，喉中痰声辘辘，随即昏厥不省人事，口唇青紫，四肢冷。每次掐人中穴、拍背、呼叫5～8分钟后苏醒，每年发生3～5次。

刻诊：形体肥胖，语音低，舌淡胖、苔腻，脉滑数。诊断为痰厥证。证属痰气交阻，上蒙清窍。治以燥湿豁痰，行气开郁。方用导痰汤（《济生方》）。

处方：半夏、陈皮、黄芩各12g，茯苓、枳实各9g，胆南星、瓜蒌皮、甘草各6g。3剂，日1剂。

二诊：服上药后咳嗽减轻，咳痰易出，大便通畅，胸胁痛减，无昏倒。效不更方，上方再投5剂。

三诊：咳嗽消除，昏厥未发生。续予陈夏六君丸每次8g，日3次，连用2个月。随访5年，身体正常。

（选自《厥证治验体会》）

病案三

袁某，女，59岁。

一诊（1975年8月15日）：患者体质素弱，五日来，发热脘闷、呕吐，近两日四肢厥逆，汗多胸闷，曾经昏倒两次，血压下降，烦热不欲衣被，便秘，口黏干，苔白腻黄而干，脉沉细。暑湿热遏伏，夹滞内阻，心气不足，邪热内陷，此厥逆之属于热者，先拟宣化暑湿，扶正通腑。

生晒参9g（另煎冲服），银柴胡12g，枳实12g，炒川连3g，炒黄芩9g，制半夏9g，川朴4.5g，山萸肉18g，当归15g，制川军9g，炒白芍9g。1剂。

二诊（1975年8月16日）：四肢厥逆转温，汗出亦减，大便解两次，干燥，心烦内热，口干，脉小滑，苔白腻干未化。暑湿热内陷已有外达之机，阳明燥屎尚未尽下，仍拟扶正宣泄。

生晒参9g（另煎冲服），银柴胡12g，炒川连3g，鲜石菖蒲9g，当归15g，枳实12g，川朴4g，山萸肉18g，制川军9g，炒黄芩9g，炒白芍9g。2剂。

三诊（1975年8月18日）：四肢已温暖，烦热减轻，汗出亦少，便软不畅，口仍干，苔白腻渐化，脉迟小滑。正虚已有来复之象，而暑湿滞虽化未清，再拟扶正祛邪。

朝鲜白参9g（另煎冲服），当归12g，炒川连2.4g，川朴4.5g，炒黄芩6g，鲜石菖蒲6g，制南星6g，朱茯苓9g，广郁金9g，焦楂曲各9g。2剂。

按：中医学对于厥症论述颇多，但在辨治之时，分清寒厥、热厥是为至要。内脏虚寒，阳气不布，发为寒厥；邪热内陷，阳气郁而不伸，则病热厥。故治寒厥须用温经散寒，回阳救逆之法，重在扶正；热厥则不然，其病或以邪实为主，或有虚实夹杂者，但治疗总是可散、可攻可清、可开，重在凉通，即“火郁发之”之意。

本例热厥，病在气分，阳明又有积滞，故用泻心汤合小承气汤泻火清热导滞，又用四逆散宣散被郁之阳气。根据张伯臾老医生的经验，对正虚邪热内传，阳郁不伸，四肢逆冷之热厥，四逆散有透解郁热，舒畅阳气之效，是治热厥初起之主方。至于方中用人参、萸肉、当归等药，是因素体虚弱，又有汗多之症，故佐扶正之品，而助宣散之力。本例服药一剂之后，四肢转温，汗少，服至二剂，血压稳定，停用升压药，症情逐渐好转，收效甚速。

我们体会到，临床上治疗厥逆一证，不可一见手足逆冷，脉象沉细，血压下降等症，便一概认为是阴寒之证而乱用热药，必须详察细辨。对于这种阳极似阴，热极似寒的热厥，要特别注意。

（选自《张伯臾医案》）

病案四

蒋某，女，58岁。病员因咳嗽发热2天，体温39.7℃来曙光医院急诊。留院观察期间，体温不升，血压下降，1975年1月8日收入病房。入院后，用升压药维持血压，X片提示右下肺炎，伴胸膜反应。痰培养为金黄色葡萄球菌生长，药敏试验各种抗生素均抵抗。患病以来，先后用过九种抗生素及较大量激素，都未能有效地控制病灶，继而出现中毒性肠麻痹和口腔霉菌感染。因而除留青霉素P12肌内注射和氯霉素间歇静脉滴注以外，停用所有其他抗生素，以中医为主进行治疗。

一诊（1975年1月14日）：胸闷气急，腹胀痛，恶心呕吐尿少，便秘神软，腹部膨隆拒按，肠鸣音消失，苔干焦，舌暗红，脉细小。内热炽盛，阴液耗伤，由实致虚，虚实夹杂，拟仿新加黄龙汤法，泻邪热而救阴液。

处方：皮尾参9g（另煎服用），北沙参30g，麦冬12g，玄参18g，当归12g，生川军6g（后下），石斛30g（先煎），玄明粉9g（分冲），枳实9g，川朴3g，淡竹沥1支（冲服）。1剂。

二诊（1975年1月15日）：药后尿量稍增，腹胀痛亦减，肠鸣音已可闻及，大便解下燥屎数枚。守方再服1剂。

以后由本方加减服六剂，大便渐畅，腹胀渐除，小便也渐增多，肠鸣音恢复。

三诊（1975年1月22日）：腹胀痛虽除，胸闷气急仍在，口渴、口糜、口舌溃疡痰稠咳艰，恶心。热蒸营血，唇齿干焦，舌绛而干，须防神昏之变。

处方：广犀角18g（先煎），鲜生地黄30g，丹皮15g，生白芍12g，桑白皮18g，地骨皮18g，鲜茅根30g，鱼腥草30g，鲜竹沥1支。四剂。

另：皮尾参9g，鲜石斛30g，麦冬18g。煎汤代茶饮。

四诊（1975年1月26日）：胸闷气急已除，恶心亦瘥，能进食及服药，口味颇佳，痰少咳爽，精神尚觉软弱，口舌溃疡日渐减少，昨日解便4次，量不多，舌尖红，苔少而干，脉细数。胃气已有渐馨之象，血分之热虽减未清，再守原法而轻其剂。

处方：广犀角9g（先煎），鲜生地黄18g，丹皮9g，生白芍9g，桑白皮18g，地骨皮18g，鲜茅根30g，金银花18g，连翘18g，鱼腥草30g。5剂。