第三节
危重症血液净化的监测与护理

血液净化是指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏代替治疗技术的基础上逐步发展而来的。主要的血液净化方法有肾脏替代治疗（renal replacement，RRT）、血浆置换（plasma exchange，PE）、血液灌流（hemoperfusion，HP）、腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）等。

其中将单次治疗时间＜24小时的RRT称为间断性肾脏替代治疗（IRRT），而将治疗持续时间≥24小时的RRT称连续性肾脏替代治疗（CRRT），也称为连续性血液净化（CBP），即用净化装置通过体外循环的方式，连续、缓慢清除体内代谢产物、异常血浆成分以及蓄积在体内的药物和毒物，以纠正体内环境紊乱的一组治疗技术，其治疗时间≥24小时。

CBP在临床应用指征有两个方面：①肾脏暂时丧失排泄功能，引起体内代谢产物的蓄积和失去体内环境（水、电解质、酸碱）的调控功能；②器官功能障碍（主要是心、肺、肝、脑等重要器官）或感染等因素导致全身出现炎性反应。主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等。如果患者存在以下无法建立合适血管通路或严重的凝血功能障碍时要慎用。

一、连续性血液净化技术的常见并发症

CBP的并发症包括技术并发症及临床并发症，在临床实践中常常同时存在。

1.技术并发症

（1）中心静脉置管相关的并发症

1）出血：中心静脉置管早期并发症，常与置管导致的机械性损伤相关。最常见的并发症是置管局部的出血及血肿。中心静脉置管机械性损伤的并发症还有可能发生动脉损伤、气胸、动静脉瘘等。

2）血栓：是中心静脉置管迟发并发症。应积极采取措施预防血栓的形成，根据导管的种类、特点，选择纤溶酶原激活剂封管，换管或拔管后重新置管等不同处理方式。

3）感染：局部感染是严重的并发症。在操作中应高度谨慎，严格无菌技术，避免打开管道留取血标本，避免出血或血肿，防止导管相关的血流感染。一旦发生感染，则均应采集标本培养，根据病原学尽早抗感染治疗，必要时拔管或换管。

（2）体外回路并发症

1）管路滤器凝血：血液离开血管环境进入血液净化管路之中即会发生凝血，抗凝是血液净化的关键环节。为了预防管路凝血，除了用药之外，还可采用包括避免血流速过缓＜100mL/min，前稀释方法，及时生理盐水冲管，调整抗凝剂的剂量等措施。

2）空气栓塞：当管路连接不良，吸气相负压可以将气体吸入静脉系统形成，用特殊的监测和报警系统可以预防。

3）低体温：适当地降低温度有利于保持心血管功能的稳定，大量液体交换及体外循环可致患者体温较低，加温装置可纠正。

4）过敏反应：血液透析时血液长期与人工膜及塑料导管接触可产生血膜反应。塑料碎裂及残存的消毒液也可以激活多种细胞因子和补体引起过敏反应。故应使用高溶性的生物膜，能最大限度地避免此类并发症。

（3）抗凝相关并发症

危重症患者常合并凝血功能障碍，CBP的全身抗凝增加了患者出血的风险。对于血小板较少症高危患者应避免使用肝素抗凝，替代性的采用低分子肝素或者枸橼酸抗凝。然而使用枸橼酸也有枸橼酸中毒的风险，可诱发低钙血症、低镁血症、代谢性酸中毒等并发症。在这种情况下，根据具体情况补充相应的制剂。

2.临床并发症

（1）心律失常：常见的并发症之一，一旦发生，应积极去除诱因采用药物干预，适当调整置换液处方，必要时停止。

（2）酸碱电解质紊乱：另一危险因素是负荷突然增多，电解质紊乱，仪器多有液体平衡系统精确控制容量负荷，并发症发生可能亦逐渐降低。另外避免配置大量置换液出现差错导致容量和电解质失衡。

（3）低血压：尽管CBP缓慢清除液体，血流动力学稳定，仍有少量危重症患者因发生低血压而终止CBP治疗。

（4）营养成分丢失：在CBP治疗过程中，机体需求的一些营养成分会以弥散、对流和吸附的方式被清除或消耗。因此在此过程中应根据病情个体化补充相应的营养物质。

二、连续性血液净化技术监测和护理措施

1.压力监测

现代化CBP仪器具有完善压力装置，通过这些压力的动态变化，反映体外循环的运行状况，因此治疗和护理要观察：动脉压、滤器前压、静脉压、超滤液侧压、滤器压力降、跨膜压。

2.安全性监测

是保证体外循环安全的重要方面。一方面，防止体外循环出现压力过高，避免由此导致的管路连接处崩开、脱落；另一方面，当体外循环压力过低时，如管路破裂、连接处崩开，报警引起的血崩停止可避免进一步失血，除了压力监测外，CBP仪器最重要的三个安全性监测为：空气监测、漏血监测、容量平衡监测。

3.护理措施

（1）严密观察生命体征。

（2）液体管理：准确记录出入量，在CBP治疗中保持液量平衡至关重要。

（3）血电解质和血气的监测：大多数患者均存在少尿或无尿症状，因此肾功能、电解质及酸碱平衡监测尤为重要，应严密监测生化血及血气的指标，对病情稍稳定的患者开始2小时内必须检测一次，如无异常可适当延长检测时间。

（4）出血的预防和监测：体外循环抗凝剂的使用可增加出血的危险。因此需严密观察凝血指标，及早发现出血并发症，调整抗凝剂的用量或改用其他抗凝方法，避免引起的严重出血并发症。

（5）预防感染：无菌操作是预防感染的重要措施。处理各管路接口应严格遵守无菌操作。加强导管护理，每日更换导管出口处敷料，防止细菌侵入机体，当敷料污染或潮湿应及时更换。

（6）血管通路的护理：在治疗期间，应妥善固定管路，防止脱管。每次治疗结束后严格消毒及对管腔动静脉管封管，依患者出凝血情况选择使用肝素的浓度。封管后用无菌纱布覆盖，防止扭曲、污染、漏血。

（7）其他：疼痛、焦虑、隔离和各种仪器的噪声是危重患者每天面临的心里应激原，护士应该特别加强患者的心理护理。

总之，CBP作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展，是近30年来血液净化领域最新的成就之一，具有良好的前景。 O/CXejaChW5gzE2weMLZuNqgbKp18s+j+86IXVj1NS62ZTIvexA1/fEvKJtxbO9V