下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
两纲指阴阳两纲，阴阳两纲是八纲辨证的总纲。阴阳学说是中医哲学理论的基础，临床上面对疾病复杂的临床表现，总可以划分阴阳两类，表示疾病总体发展方向，具有十分重要的临床意义。以阴阳两纲诊断的证候除阴证、阳证以外，还有阴脱、阳脱危重证候。
1.阴证
凡符合“阴”的一般属性的证候，称为阴证。如里证、寒证、虚证概属阴证范围。不同的疾病，所表现的阴性证候不尽相同，各有侧重，一般常见为：面色黯淡，精神萎靡，身重蜷卧，形寒肢冷，倦怠无力，语声低怯，纳差，口淡不渴，大便稀溏，小便清长，舌淡胖嫩，脉沉迟，或弱，或细涩。
2.阳证
凡符合“阳”的一般属性的证，称为阳证。如表证、热证、实证概属于阳证范围。不同的疾病表现的阳性证候也不尽相同，一般常见的有：面色红赤，恶寒发热，肌肤灼热，烦躁不安，语声粗浊或骂詈无常，呼吸气粗，喘促痰鸣，口干渴饮，大便秘结而奇臭，小便涩痛，短赤，舌质红，苔黄黑生芒刺，脉象浮数，或洪大，或滑实。
阴脱与阳脱是疾病的危险证候，辨证稍差或救治稍迟，死亡立见。阴脱与阳脱是两个性质不同的病证，阴脱的主要病因是机体内大量脱失津液，阳脱的主要病因是阳气亡脱。因为气可随液脱，可随血脱，所以阳脱也常见于汗、吐、下太过以及大出血之后，同时许多疾病的危笃阶段也可出现阳脱。由于阴阳是依存互根的，所以阴脱可导致阳脱，而阳脱也可以致使阴液耗损。在临床上，应分别阴脱、阳脱之主次，及时救治。
1.阴脱
临床表现为身热肢暖，烦躁不安，口渴咽干，唇干舌燥，肌肤皱瘪，小便极少，舌红干，脉细数无力。大汗淋漓，其汗温、咸而黏为阴脱的特征。
2.阳脱
临床表现为身凉恶寒，四肢厥冷，蜷卧神疲，口淡不渴，或喜热饮，舌淡白润，脉微欲绝。大汗出，汗冷、味淡为阳脱的特征。
阴阳的概念虽然抽象，但结合临床实际阴阳辨证就十分清晰，不仅简便易行，更有助于临床疗效的提高，因此在急诊临证之时，时时关注阴阳，救治方向方才不误。
基于阴阳两纲，在三态论的指导下，归纳总结疾病的六种不同状态，为临床诊治奠定基础。通过四诊，掌握了辨证资料之后，根据病位的深浅、病邪的性质、人体正气的强弱等多方面的情况，进行分析综合，归纳为六类不同的状态，称为六证。六证是分析疾病共性的辨证方法，是各种辨证的总纲，在诊断过程中，有执简驭繁、提纲挈领的作用。六证并不意味着把各种证候截然划分为六个类别，它们是相互联系而不可分割的。疾病的变化往往不是单一的，而是经常会出现寒热、虚实交织在一起的夹杂情况，如虚实夹杂、寒热错杂。在一定的条件下，疾病还可出现不同程度的转化，如寒证化热、热证转寒、实证转虚、因虚致实等。在疾病发展到一定阶段时，有的出现一些与疾病性质相反的假象，如真寒假热、真热假寒、真虚假实、真实假虚等。因此，不仅要熟练掌握六证的特点，还要注意它们之间的相兼、转化、夹杂、真假，才能正确而全面地认识疾病，诊断疾病。
寒热是辨别疾病性质的两个纲领。阴盛或阳虚表现为寒证，阳盛或阴虚表现为热证。寒热辨证在治疗上有重要意义。《素问·至真要大论》说“寒者热之”“热者寒之”，两者治法正好相反，所以寒热辨证，必须确切无误。
1.寒证
寒证是疾病的本质属于寒性的证候。可以由感受寒邪而致，也可以由机体自身阳虚阴盛而致。由于寒证的病因与病位不同，又可分别出几种不同的证型。如感受寒邪，有侵犯肌表，有直中内脏，故有表寒、里寒之别。里寒的成因有寒邪入侵者，有自身阳虚者，故又有实寒、虚寒之分。
各类寒证的临床表现不尽一致，常见的有：恶寒喜暖，面色
白，肢冷蜷卧，口淡不渴，痰、涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏，舌淡，苔白润滑，脉迟或紧等。
2.热证
热证是疾病的本质属于热性的证候。可以由感受热邪而致，也可以由机体自身阴虚阳亢而致。根据热证的病因与病位不同，亦可分别出几种不同的证型。如外感热邪或热邪入里，便有表热、里热之别。里热可由实热之邪入侵或自身虚弱造成，则有实热和虚热之分。
各类热证的证候表现也不尽一致，常见的有：恶热喜冷，口渴喜冷饮，面红目赤，烦躁不宁，痰、涕黄稠，吐血衄血，小便短赤，大便干结，舌红苔黄而干燥，脉数等。
3.寒热错杂
在同一患者身上同时出现寒证和热证，呈现寒热交错的现象，称为寒热错杂。寒热错杂有上下寒热错杂和表里寒热错杂的不同。
（1）上下寒热错杂：机体上部与下部的寒热性质不同，称为上下寒热错杂。包括上寒下热和上热下寒两种情况。上下是一个相对的概念。如以膈为界，则胸为上，腹为下。而腹部本身上腹胃脘又为上，下腹膀胱、大小肠等又属下。
上寒下热：机体在同一时间内，上部表现为寒，下部表现为热的证候。例如，胃脘冷痛，呕吐清涎，同时又兼见尿频、尿痛、小便短赤，此为寒在胃而热在膀胱之证候。此即中焦有寒，下焦有热，就其相对位置而言，中焦在下焦之上，所以属上寒下热的证候。
上热下寒：机体在同一时间内，上部表现为热，下部表现为寒的证候。例如患者胸中有热，肠中有寒，既见胸中烦热、咽痛口干的上热证，又见腹痛喜暖、大便稀溏的下寒证，就属上热下寒候。
（2）表里寒热错杂：机体表里同病而寒热性质不同，称为表里寒热错杂。包括表寒里热和表热里寒两种情况。
表寒里热：为寒在表、热在里的一种证候。常见于本有内热，又外感风寒，或外邪传里化热而表寒未解的病证。例如恶寒发热，无汗头痛，身痛，气喘，烦躁，口渴，脉浮紧，即是寒在表而热在里的证候。
表热里寒：为表有热、里有寒的一种证候。常见于素有里寒而复感风热，或表热证未解，误下以致脾胃阳气损伤的病证。如平素脾胃虚寒，又感风热，临床上既能见到发热、头痛、咳嗽、咽喉肿痛的表热证，又可见到大便溏泄、小便清长、四肢不温的里寒证。
寒热错杂的辨证，除了要辨别上下表里的部位之外，还要分清寒热的多少。寒多热少者，应以治寒为主，兼顾热证；热多寒少者，应以治热为主，兼顾寒证。
4.寒热转化
（1）寒证转化为热证：先有寒证，后来出现热证，热证出现后，寒证便渐渐消失，这就是寒证转化为热证。多因机体阳气偏盛，寒邪从阳化热所致，也可见于治疗不当，过服温燥药物。例如感受寒邪，开始为表寒证，见恶寒发热，身热无汗，苔白，脉浮紧。病情进一步发展，寒邪入里热化，恶寒症状消退，而壮热、心烦、口渴、苔黄、脉数等症状相继出现，这就表示其证候由表寒而转化为里热。
（2）热证转化为寒证：先有热证，后来出现寒证，寒证出现后，热证便渐渐消失，就是热证转化为寒证。多因邪盛或正虚，正不胜邪，功能衰败所致，也见于误治、失治损伤阳气的患者。这种转化可缓可急：如热病日久，阳气日耗，转化为虚寒病，这是缓慢转化的过程；如高热患者，由于大汗不止，阳从汗泄，或吐泻过度，阳随津脱，出现体温骤降、四肢厥冷、面色苍白、脉微欲绝的虚寒证（阳脱），这是急骤转化的过程。
寒热证的转化反映邪正盛衰的情况。由寒证转化为热证，是人体正气尚盛，寒邪郁而化热；热证转化为寒证，多属邪盛正虚，正不胜邪。
5.寒热真假
当寒证或热证发展到极点时，有时会出现与疾病本质相反的一些假象，如“寒极似热”“热极似寒”，即所谓真寒假热、真热假寒。这些假象常见于病情危笃的严重关头，如不细察，往往容易误治，后果严重。
（1）真寒假热：是内有真寒、外见假热的证候。其产生机制是由于阴寒内盛格阳于外，阴阳寒热格拒而成，故又称“阴盛格阳”。阴盛于内，格阳于外，形成虚阳浮越、阴极似阳的现象，其表现身热、面色浮红、口渴、脉大等似属热证，但患者身虽热却反欲盖衣被，渴欲热饮而饮不多，面红时隐时现，浮嫩如妆，不像实热之满面通红，脉大却按之无力，同时还可见到四肢厥冷、下利清谷、小便清长、舌淡苔白等症状。所以，热象是假，阳虚寒盛才是疾病的本质。
（2）真热假寒：是内有真热而外现假寒的证候。其产生机制，是由于阳热内盛，阳气闭郁于内，不能布达于四末而形成，或者阳盛于内，拒阴于外，故也称为“阳盛格阴”。根据其阳热闭郁而致手足厥冷的特点，习惯上又把它叫“阳厥”或“热厥”。其内热愈盛则肢冷愈严重，即所谓“热深厥亦深”。其表现手足冷、脉沉等，似属寒证，但四肢冷而身热，不恶寒反恶热，脉沉数而有力，更见烦渴喜冷饮、咽干、口臭、谵语、小便短赤、大便燥结或热痢下重、舌质红、苔黄而干等症。这种情况的手足厥冷、脉沉就是假寒的现象，而内热才是疾病的本质。
辨别寒热真假的要领，除了了解疾病的全过程外，还应注意体察以下几个方面：假象的出现，多在四肢、皮肤和面色方面，而脏腑气血津液等方面的内在表现则常常如实反映着疾病的本质。假热之面赤仅在颜颊上见浅红娇嫩之色，时隐时现，而真热的面红却是满面通红。假寒常表现为四肢厥冷，而胸腹部却是大热，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被，而真寒则是身体蜷卧，欲得衣被。
表里是辨别疾病病位内外和病势深浅的纲领。它是一个相对的概念。就躯壳与内脏而言，躯壳为表，内脏为里；就脏与腑而言，腑为表，脏为里；就经络与脏腑而言，经络为表，脏腑为里。从病势深浅论，外感病者，病邪入里一层，病深一层；出表一层，病轻一层。这种相对概念的认识，在六经辨证和卫气营血辨证中尤为重要。以上是广义之表里概念。狭义的表里，是指身体的皮毛、肌腠、经络为外，这些部位受邪，属于表证；脏腑、气血、骨髓为内，这些部位发病，统属里证。表里辨证，在外感病辨证中有重要的意义，可以察知病情的轻重，明确病变部位的深浅，预测病理变化的趋势。表证病浅而轻，里证病深而重。表邪入里为病进，里邪出表为病退。了解病的轻重进退，就能掌握疾病的演变规律，取得治疗上的主动权，采取适当的治疗措施。
1.表证
表证是指六淫疫病邪气经皮毛、口鼻侵入时所产生的证候。多见于外感病的初期，一般起病急，病程短。表证有两个明显的特点：一是外感时邪，表证由邪气入侵人体所引起；二是病情轻，表证的病位在皮毛肌腠，病轻易治。
临床表现：恶寒，发热，头身疼痛，舌苔薄白，脉浮，兼有鼻塞、流涕、咳嗽、喷嚏、咽喉痒痛等症。
2.里证
里证是疾病深在于里（脏腑、气血、骨髓）的一类证候。它是与表证相对而言的。多见于外感病的中、后期或内伤疾病。里证的成因，大致有三种情况：一是表邪内传入里，侵犯脏腑所致；二是外邪直接侵犯脏腑而成；三是七情刺激、饮食不节、劳逸过度等因素，损伤脏腑，引起功能失调，气血逆乱而致病。
里证的范围甚广，除了表证以外，其他疾病都可以说是里证。里证的特点也可归纳为两点：一是病位较深；二是病情一般较重。临床表现：里证病因复杂，病位广泛，症状繁多，常以或寒或热，或虚或实的形式出现，故详细内容见各辨证之中。现仅举几类常见症脉：壮热恶热，或微热潮热，烦躁神昏，口渴引饮，或畏寒肢冷，蜷卧神疲，口淡多涎，大便秘结，小便短赤，或大便溏泄，小便清长，腹痛呕恶，苔厚脉沉。
3.半表半里证
外邪由表内传，尚未入于里，或里邪透表，尚未至于表，邪正相搏于表里之间，称为半表半里证。临床表现：寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦，咽干，目眩，脉弦等。这种关于半表半里的认识，基本上类同六经辨证的少阳病证。
4.表证和里证的关系
人体的肌肤与脏腑是通过经络的联系、沟通而表里相通的。疾病发展过程中在一定的条件下，可以出现表里证错杂和相互转化，如表里同病、表邪入里、里邪出表等。
（1）表里同病：表证和里证在同一时期出现，称表里同病。这种情况的出现，除初病既见表证又见里证外，多因表证未罢，又及于里，或本病未愈，又加标病，如本有内伤，又加外感，或先有外感，又伤饮食之类。
表里同病的出现，往往与寒热、虚实互见。常见的有表寒里热、表热里寒、表虚里实、表实里虚等。
（2）表里出入
表邪入里：凡病表证，表邪不解，内传入里，称为表邪入里。多因机体抗邪能力降低，或邪气过盛，或护理不当，或误治、失治等因素所致。例如，病表证，本有恶寒发热，若恶寒自罢，不恶寒而反恶热，并见渴饮、舌红苔黄、尿赤等症，便是表邪入里的证候。
里邪出表：某些里证，病邪从里透达于外，称为里邪出表。这是由于治疗与护理得当，机体抵抗力增强的结果。例如内热烦躁，咳逆胸闷，继而发热汗出，或斑疹白
外透，这是病邪由里达表的证候。
表邪入里表示病势加重，里邪出表反映邪有去路，病势减轻。掌握表里出入的变化，对于推断疾病的发展转归具有重要意义。