实用中医急诊学最新章节_刘清泉著

第三节
急危重症病机

中医急诊学是研究急危重症的病因病机、发病与发展变化、诊断与鉴别诊断、辨证救治以及预后和预防规律的一门临床学科。凡临床上发病急、危及生命的病证均属于其研究的范围。临床上之所以发生急危重症是由于：内外之邪突然作用于人体，机体立即出现临床症状，同时机体功能紊乱；强烈或严重的内外之邪，造成人体脏器的严重损伤和严重的功能紊乱；病因持续存在，持续地对人体造成损害，或在疾病的发展过程中及治疗过程中不断地产生新的损害，危及生命。急危重症多是内外因素或内外之邪作用于人体，对机体产生损伤、损害，干扰机体内环境，影响机体各脏器功能的过程，更是机体面对内外之邪的突然打击和破坏而发生生理病理变化的过程，同时也是在疾病的发展演变以及治疗过程中产生或造成新的病邪、新的脏器损伤修复的过程。机体感受内外之邪，正邪交争，若正气祛除外邪，机体完全康复，或回到机体的原来状态，此为痊愈。若机体没有恢复到原来状态，而是达到新的稳定状态，则留有一定后遗症。若机体（或治疗）难以去除病因和病理产物，难以达到一个稳定的状态，正虚邪盛，可致阴阳离决，最终死亡。因此急危重症更多关注和研究的是机体在感受内外之邪后，正邪交争达到某一平衡状态（死亡也是一种状态）的过程。而具体疾病的慢性阶段或慢性发展过程不是急诊学关注的重点。在这个过程中突出的矛盾是正邪交争，突出的表现是正邪的消长、正邪的盛衰，也就是虚实的变化。因此，急危重症的病机关键是“正气虚于一时，邪气暴盛而突发”，病机变化突出“正邪交争”。正邪交争是指致病邪气与人体正气的相互作用，这种相互作用不仅关系到疾病的发生发展，而且决定着疾病的预后和转归，从一定意义上讲，急危重症的发生就是邪正交争的过程，并随疾病的变化而变化。

一、邪气暴盛而突发

“邪气盛则实”，所谓实，是指邪气盛而正气尚未虚衰，以邪气盛为主要矛盾的一种病理变化。实所表现的证候称之为实证。发病后，邪气亢盛，正气不太虚，尚足以同邪气相抗衡，临床表现为亢盛有余的实证。实证必有外感六淫或痰饮、食积、瘀血等病邪滞留不解的表现。如外感热病进入热盛期，出现大热、大汗、大渴、脉洪大，或潮热、谵语、狂躁、腹胀满坚硬而拒按、大便秘结、手足微汗出、舌苔黄燥、脉沉数有力等症状，前者称为阳明经证，后者称为阳明腑证。就邪正关系说来，它们皆属实，就疾病性质来说它们均属热，故称实热证。此时，邪气虽盛，但正气尚未大伤，还能奋起与邪气斗争，邪正激烈斗争的结局，以实热证的形式表现出来。因痰、食、水、血等滞留于体内引起的痰涎壅盛、食积不化、水湿泛滥、瘀血内阻等病变，都属于实证。急危重病的早期由于突感外邪，或外感六淫过盛，或感受疫疠之邪，或五志过极，可造成邪气亢盛，内外之邪短期内化火、化热、生痰，阻碍气机，气机逆乱，脏腑功能紊乱，甚至危及生命。

病因持续存在，不断累积，如外感六淫、疫疠之邪，周围致病环境以及其他致病因素持续存在，不断侵袭人体，致使邪气亢盛；或邪气暴戾，突袭人体，致使邪盛而突发。如中暑高热的环境，热毒炽盛；过敏原没有去除；各种毒物的不断吸收和再吸收；各种毒蛇咬伤；脓疡没有充分引流；脏器穿孔没有及时手术干预。

病理产物作为病因，积聚日久或不断产生亦可导致邪气亢盛。外感六淫、饮食劳倦、七情内伤作用于机体，疾病在演变过程中日久不愈，产生痰浊、瘀血、风、火等病理产物，同时这些病理产物又作为病因、邪气作用于机体，引起机体严重的损伤，闭阻经络，扰乱气机，气机逆乱，发为急症，如胸痹、心痛、腹痛、头痛、中风、闭证、脱证等。同时在急症正邪交争和治疗过程中又会出现和产生新的病理产物和新的病机，如脱证通过益气、养阴、温阳等治疗，随着脱证的纠正，痰浊、瘀血、水气加重而引起高热、疼痛、水肿等病证。

二、正气虚于一时

邪气损伤正气和正气对邪气的抗御反应是正邪交争的基本形式，是任何疾病的表现形式。急危重症突出的矛盾是正邪交争，突出的表现是正邪的消长、正邪的盛衰，也就是虚实的变化。在虚实的变化、消长过程中起主导作用的是正气的盛衰。急危重症正气亏虚具有突发、进展迅速、亏耗严重、危及生命的特点。突感六淫、疫疠，正气奋而抗邪，耗伤正气；七情内伤，五志过极化火、成毒，耗伤正气；中毒、失血、失液、各种外伤等，耗伤正气。正气迅速耗损、耗散甚至耗竭，造成正气虚于一时。急危重症造成正气虚有以下特点：

1.气、血、精、神受损

中医急症的发生发展主要取决于病变过程中气、血、精、神的盛衰。气、血、精、神是人体生命的基础，决定着病情的顺与逆，患者的生与死。故明代张景岳强调：“人身以血气为本，精神为用，合是四者以奉生，而性命周全矣。”

（1）气：病发于气者，有外因而生，多源于六淫邪毒、疫疠之气；有内生而病，每源于诸气致乱。无论病生于内外，皆能造成气机阻滞，郁则气积，既伤津液，又耗正气，更犯神明。火毒炽盛，耗血动血，妄行生瘀，煎津成痰，火、瘀、痰互结，上逆下扰，变生危候。火极不平，损气伤正，以致元真受损，无力拒邪外达而邪气内陷，造成气损血衰，精伤神败，危证丛生。也有火毒逆陷，热盛肉腐而生痈肿。气病之伤，也能造成正气消耗。“气不足，便是寒”，寒凝津血，结而为痰，滞而为瘀，故轻者为寒病，重则为厥为逆。亦有正气徒耗，损伤藏真，元真脱泄者，为危为死。故庄子曰：“气聚则生，气散则死。”

（2）血：病发于血，有外生者，多因疫病之气、寒热外邪所致；有内生者，每由饮食不节、意外损伤或喜怒失常而成。其病先成于营，而后累伤于血，则邪扰血络，以致血不能安行脉中，轻则血由络渗，重则络破脉伤，而生痰生瘀，或内溢外泄，甚至亡血脱气。其病先成于气，造成气血逆乱，奔走横逆，脉络郁痹不通，变生厥逆阻绝之危候，亦有邪毒入血逆陷而发内痈外疮之患。“血者，水也”，血液内变，津血失常，渗而为饮，聚结成痰，滞而生瘀，痰瘀之邪随血脉运行而流窜周身，阻闭气机，故病发为重。亦有血虚生风而发抽搐，或邪血相结，内扰神明，而见症多端，故“血为百病之胎”。

（3）精：精者，身之本也。精源于先天，济养于后天，津、液、血、汗、唾、涕等均为精之属，故精之用乃性命之本。伤精源于外者，有火毒、寒毒、疫疠之气等，造成本精亏虚，气不化生，正虚于内而不能托邪外出，极易导致邪毒肆虐而内陷，攻心冲脑，为病险恶。或邪毒内炽，侵伤骨髓，久而不出，轻则伤津损液，耗血动血，使正气被邪毒所束，故病发危笃，变证百出。重则精亏髓枯，精不化气，正气不支，邪陷脏腑，或损脏器，或伤藏真，为败为脱。更有阴精大伤，神气涣散，或精血暴亡，神机化灭，气立孤危而亡者。正如《灵枢·本神》所说：“五脏主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气，无气则死矣。”

（4）神：神源于先天之精，并以后天水谷之精气充养，藏之于脑，分属于脏腑、百骸之中，故五脏、百节皆有神。神、魂、魄、意、志五神统领五脏活动之用，使之相辅相成，生而有序，制而有节，承而不绝，生化不息，神为其主。神之伤，有因邪毒内侵，直犯神明者，亦有脏腑、气血病变侵伤五神者，或情志失节，内动神明，或脑髓病变，神明失主，均可造成神病。心神失主，五神失用，以致脏腑功能紊乱，轻则精神恍惚，神情错乱，或妄言妄行，重则脑髓受伤，神失其宅，神机不用，升降出入不灵，窍络闭塞而见神昏谵语，循衣摸床，甚则神气散败，两目正圆，故经曰：“得神者昌，失神者亡。”

2.脏器藏真受伤

藏真者，五脏皆有，承受于先天，济养于后天，即《灵枢·刺节真邪》所说“真气者，所受于天，与谷气而充身者也。”脏器者，乃同质之物相聚而成，为藏真之所附。器者，生化之宇，无物不有，是有形质的组织，分布脏体内外，是机体升降出入之所。脏有器，才能有生生化化之能，而其生化之能，必得真气活动之功，方显其正常的生理作用，其受伤，是以内有所因，外有所感，从而引起脏与脏，脏与腑，脏腑与经络、气血的互用失常，水津代谢失用。然病邪未损及脏器，藏真未累，元真之气尚通畅，卫气自固，营气内守，神机流贯，则正气尚能托邪外出，故病象虽重，但邪犯较浅，病情轻，病势微，病证属顺。若邪强毒盛，伤及脏器，累伤藏真，则邪毒与血气相乱，正受邪束，或正气不支，均不能托邪外达，使经络血脉壅滞，元真之气郁痹不畅，神机流贯受阻，以致精、气、神败伤，造成“十二官相危，使道闭塞而不通，形乃大伤”，故其病发卒暴，凶险丛生。所以，《素问·玉机真脏论》曰：“急虚身中卒至，五脏绝闭，脉道不通，气不往来。譬如堕溺，不可为期。”《素问·阳明脉解》也说：“厥逆连脏则死，连经则生。”

三、邪剧正不胜

邪盛毒剧，正不胜邪，邪气在体内得以横犯直伤，外塞经隧之路，血脉循行受阻，营卫内滞，津注精输循环障碍，凝滞格阻而为病；内而藏真失守，生化无能，神机不能统运营卫之气，正虚不能胜邪，邪毒得以上犯心肺，下损肝肾，弥漫三焦，气化失调，相火不能温煦上下内外，水津施布失衡。脾胃运化受损，升降中轴呆滞，从而导致气乱于内，血厥于中，精、气、神不能复通，故病发危急，险象丛生。或见“大实有羸状，至虚有盛候”，出现藏真衰败，多脏器衰竭等危候：病机上，或邪盛毒剧，表现为大实之状，邪盛易伤正气，而迅速出现邪盛正衰之危候；或正气大虚，使邪气直入脏腑经络，开始就表现出大虚之状，在发展过程中又可出现痰、瘀等病理产物，或因药用不当而出现虚实夹杂之象。

四、升降出入失常

“升降出入，无器不有”，可见，升降出入是建立在脏腑、经络、气血津液等基础上的代谢过程，其枢轴源自于中气，即胃气也。中气在身，自动自静，出入有处，升发有时，序而有制，则人身生化正常。可见，升降出入为急诊病机的关键。其病发于外者，先因于中焦脾胃亏虚，卫气不足，营气不充，营卫失调，开阖不利，腠理不密，以致外邪乘虚内侵，留滞于表，凝聚腠理，出入失常而为外感之疾，更有“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”者。病发于内者，有邪毒炽盛，内陷于中，或情志失节，饮食所伤，意外中毒等造成脾胃受伤，中轴不运，升降失常。升多而降少者，脏腑功能多偏亢，气血阴阳逆乱，故临床多表现为上盛下虚，本虚标实，甚则气升而不降，血逆而不下，导致血脉阻绝，或气机壅闭，而病见厥逆、卒中、薄厥、猝死等危象，终则真气脱泄而夭亡；降多而升少者，脏腑功能偏衰，三焦水道不通，气血阴阳亏损，故临床多表现为脏腑、气血的亏虚，甚则出现五脏之衰，危则胃气败亡，水谷不进，或气衰失摄，阴精消亡，必死无疑。《医门法律》总结为“五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气斡旋其间”“大气一衰，则出入废，升降息，神机化灭，气立孤危矣”，亦即“有胃气则生，无胃气则死”。

五、急危重症病机特点

急诊医学所研究的疾病为各科疾病的急危重状态，不同于原发病的病理变化。发生急危重状态时原有疾病的病理已发生了重大的变化，如某种疾病的病理基础是气虚，因某种原因发生了突变，形成了气虚阳脱、气虚阴脱的病理状态。因此，急危重症有其固有的病机特点。

1.病性的急危性

病性的急危性是中医急症的特点，因其病来势凶猛，传变迅速，稍有不慎就可能造成严重的后果。急是指发病快，传变快；危是指病情重，已经严重威胁到患者的生命，随时可能出现死亡。

2.证候的综合性

本特点是中医学“整体观”在中医急诊学的重要体现。所谓证候整合性是指疾病出现了急危重状态时，已经由单一的脏腑经络病变发展到了多脏多腑及经络、气血津液等的病理改变，证候就由单纯变为复杂，或由一个专科的疾病病理变化并发了多专科的疾病病理改变，已经脱离了原有疾病的病理改变，证候发生了本质的改变，形成了中医急诊学特有的病理机制变化。因此，更要求我们能从整体上对疾病进行诊断治疗。首先，只有对疾病可能的发展后果有明确的认识，突出“治未病”的学术思想，在判断预后上才能不发生错误。其次，由于众多急危重症往往是多个脏腑同时或相继发生病变，因此，证候的整合性更显重要，不能以点带面，而应全面考虑，才能在抢救用药上不出现偏颇。

3.病机的恒动性