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中医急危重症的临床思维构建问题一直是中医急诊重症领域较难厘清的话题。中医的教育需要系统的理论构架，更加重要的是需要有一套行之有效的思维模式。而急危重症作为中医学的重要分支，更需要年轻医师培养中医思维，坚持“能中不西，中西结合”的诊疗理念，真正将中医理念融入实际诊疗过程中。
苦读后应当去思考，有所感悟后应当学以致用，在用的过程中才能将所学变成自己知识体系的一部分。例如，银翘散学了二十多年，但从没有用过，直到2009年H1N1的全球暴发，才真切感悟到吴鞠通的太阴温病“发热而渴，不恶寒，辛凉轻剂银翘散”和张仲景的“发热而渴，不恶寒，为太阳温病”，二者实际是讲同一疾病。H1N1的表现就是温病的特征，银翘散的核心就是治疗温病，而H3N2属于伤寒，表现为“恶寒，头痛，肢节疼痛”，此为麻黄汤证。原来温病与伤寒的鉴别点在于有否恶寒，至此，才真正会用银翘散。这就是实践出真知，只有“博学、审问、慎思、明辨、笃行”才能建立自己的知识体系。
中医急危重症临床思维的形成过程就如同王国维的治学三境界：悬思-苦索-顿悟。见到某一疾病，首先想它属于中医的何种病证，中医文献中如何记载这个病证，中医能否治疗。例如90年代初期笔者在急诊遇到一位患者“血压高、心率快、口唇发绀、喘促、端坐呼吸、大汗出”，西医可以明确诊断为“急性左心衰”，而中医诊断为“喘脱证”的范畴。《医略六书·杂病证治》中“亡阳汗者，每每病笃虚极之人，多有头面汗淋，口鼻俱冷，而手足青色，气促不止者，急宜温补以追欲绝之阳”的记载与该患者的病情相符，根据“急宜温补固脱”的治法，应当给予参附汤或生脉注射液治疗。在监护仪的监护下，给予患者静脉推注生脉注射液、参附注射液治疗。在用药5～10分钟后，患者汗出减少，气喘频率降低，心率与血压也有所下降；15分钟后患者各项生命体征逐渐恢复正常。这次经历使我感悟到生脉注射液、参附注射液可以有效救治“急性左心衰”。
分析此次病例的整个中医诊疗思维过程：患者病情危急，“急救理念”贯穿始终，但是如何在危急状态下做到“能中不西，中西结合”是中医人需要关注的重点。首先，明确西医诊断，熟练掌握急性左心衰的抢救措施，做到“心中有数”；其次，具备抢救的必需医疗设备；最后，具备扎实的中医理论基本功。具备以上三点，方可谈“能中不西”救治急危重症。根据该患者的临床症状，很快联想到“喘脱证”的诊断与救治方药。分析其核心病机在于气虚阳脱，在治疗过程中起效时间至关重要，因此选择使用中药注射液静脉推注。这种方法在临床上很少使用，这就要求有经验的医生真正做到孙思邈所言的“胆大心细，行方智圆”，同时要严密监测患者的生命体征。
做学问一定要有思维。思维科学是科学家钱学森先生一直思考研究的问题。钱学森先生一开始把思维科学作为前科学，后来又把思维科学作为科学学科中的一个重要分支。基础科学、技术科学、应用科学是科学体系的三要素，中医学科如果不具备这三个要素就无法实现科学发展，对于中医急诊危重症这门学科来说亦是如此。中医学基础理论是最核心的问题，因此，研究中医学的疾病诊断体系是中医临床思维的关键环节，不建立诊疗体系，中医无法发展。其实，中医并不缺乏理论，但中医的理论如同中国武术，分成了很多流派，十分混乱，甚至有些神秘色彩。《黄帝内经》是中医学基础理论的源泉，年代久远，且由于语言障碍导致对其的学习研究百家争鸣，流派纷呈。《伤寒杂病论》的内容就十分明确，是张仲景在汲取前人经验的基础上，对中医基础理论的应用，且形成了完整的诊疗体系，是我们应当认真寻找“道”的方法，但学习研究中医诊疗体系时应取古籍中的精华而去其糟粕。如《千金方》中防治瘟疫的方有八首，其中的核心药物是虎骨，但虎骨可能是没有用的，因为那时人们把传染病看作鬼怪所为，认为“虎”可以祛邪。
疾病诊断体系的建立应首先考虑对病因的认识。中医基础理论的病因学，从急诊学科来认识，一部分是诱因而不是发病因素，而发病因素又与内伤相关。只有明确认识诱因与内因之间的关系，才能正确治疗疾病。如张仲景《伤寒论》“先治其里而后治其外”“先救其外而后治其内”，就是利用诱因与内因的理论确定治疗疾病的原则和方法。“正气虚于一时，邪气突盛而爆发”，对于急诊危重症在病因研究的基础上提出的核心病机，把握好疾病的虚实就够了。弄清疾病的虚实就可以确定补泻的治疗原则。在内伤基础上的外感，去除外感这一诱因即可，如果没有及时去除诱因，病情由虚实互存变为虚实互化，则变证丛生，疾病难以治疗。
典型病案研究和学习，是训练中医急危重症临床思维的核心所在。中医急危重症的核心病机无外乎虚实两端，明确判断疾病的虚实问题在临床中至关重要，决定治疗决策的方向。例如，一患者患有多发性骨髓瘤，肺部感染后出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS），表现为喘促、大汗出，辨属太阳、少阳合病，属于失治、误治导致的坏证，病情由虚实互存转变为虚实转化，最后出现厥脱之变，因此救逆是根本治则。中医的治疗思路为固护元气、回阳救逆，重用补中益气汤。面对如此复杂的病情，实际在中医上就是虚实的问题。总体来看，厥脱是对该病的诊断，正气虚、邪气盛是其病机，固护元气是治则，重用补中益气汤是治疗方法，这就是一个完整的中医急诊危重症临床思维过程。
1.耐药菌感染引出的科研思路
随着抗生素的出现，细菌感染性疾病的死亡率大大下降，但是耐药菌亦随之产生，给临床治疗造成很大困难。传统的中医没有治疗过耐药菌感染，没有相关的经验可以参考。查阅相关文献发现治疗普遍集中于清热解毒和凉血活血，但是过度的祛邪会耗伤人体正气，因此我们将治疗重点转向扶正祛邪，然而效果仍不理想。后来经过反复思考，发现耐药菌感染与中医的“伏邪”理论比较相似，从而将治法再次调整为扶正透邪，随后经过回顾性分析发现以往诊治有效的方剂中的核心药物亦是扶正与透邪两类，从而证实了我们思路的正确性。那么中药的抑菌作用如何？通过体外实验研究发现含药血清确实具有抑菌作用。中医的诊治理念是“整体观念”，与现代医学的免疫调理密切相关，后续又围绕核心中药对T淋巴细胞的作用进行了系列研究，结果发现中药可以对T淋巴细胞的增殖起到平衡调节作用，使机体处于平衡状态，符合中医“阴平阳秘，以平为期”的思想。
2.中药注射液的后续研究思路
如上所述，经过多例患者的救治后，我们逐渐认识到只要该病符合中医气虚阳脱型脱证的诊断标准，无论西医诊断为何病，都可以用生脉注射液、参附注射液治疗。但是具体的机制无人知晓，这便产生了生脉注射液与参附注射液治疗心肌梗死和休克机制研究的科研问题。研究结果表明，生脉注射液可以对缺血心肌细胞的动作电位产生影响，能够减少心肌再灌注损伤的细胞凋亡，增强血管再生。关于参附注射液对于心搏骤停、脓毒症休克的相关研究较多，包括基础研究和临床多中心随机对照试验研究。基础研究表明参附注射液可以通过上调miR-19a-3p的表达来减轻心肌肥厚，通过Akt通路激活eNOS产生NO来达到心肌保护作用。另外一项研究显示参附注射液可能通过TGF-β/Smads信号通路起到对心衰的心肌保护作用。一项多中心随机对照试验结果表明，在常规治疗的基础上联合使用参附注射液能够提高心搏骤停患者的自主循环恢复率。
对于危重病这一领域，中西医学同样都缺乏研究，但现代医学在对急诊危重病的处理上具有明显优势，因为其有强大的现代科学技术作为支持。西医不缺乏技术，缺乏的是理论；中医不缺乏理论，缺乏的是技术。如何运用中医的理论将现代科学技术为我所用，是中医急危重症临床思维进一步升华与提高的核心所在。我们应该用中医的思维去分析现代仪器的中医属性。例如，呼吸机便具有中医的属性——温阳救逆。临床中发现，ARDS患者经过呼吸机支持可以延长生命，比独参汤、参附汤更加有效；相反，如果是痰热内闭的患者上了呼吸机病情反而加重，患者会出现腹胀、肠鸣音减低等。如果提前分析到呼吸机在中医理论中属于温阳，对于痰热腑实证患者，早期给予通腑泄热，则能使之与呼吸机合拍，目前西医多采用镇静方式，利用肌松剂使之与呼吸机合拍，但是随之而来的是呼吸机依赖问题。呼吸依靠宗气，宗气来源于脾胃之气和自然之气，然后贯心脉以司呼吸，呼吸机解决了一个问题（补充自然之气），然而彻底解决患者的呼吸问题，还需脾胃之气的充养。因此，还需使用补中益气汤补脾胃之气以达到脱机的目的。分析上机与脱机的整个过程，实际上是中西医结合的过程，更是在中医理论指导下的临床实践过程。对于呼吸机，需要善于归纳其中医属性，把它作为中医益气温阳药使用，最后在中医理论的指导下顺利脱机。
中医临床思维是体现中医师临证水平的重要方面，而急危重症更要求医者具有严谨的临床思维。如何将中医理论合理地应用于急危重症的救治中，是每一个中医师应当思考的问题。