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病案22

患者张某,男,43岁。2020年2月4号收住院。

主诉:间断发热、咳嗽2天。

病情简介:患者于2天前无明显诱因出现间断恶寒发热,在家自测体温最高39.0℃,伴有咳嗽咳痰,痰黏不易咳出,痰少,无胸闷,无喘息气促,无腹痛腹泻,无恶心呕吐,无明显呼吸困难,于2020年2月4日来医院发热门诊就诊。胸部CT检查提示双肺感染性病变,考虑为病毒性肺炎。血常规检查:白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞计数正常。遂以“肺部感染”收住院。起病以来,精神、食欲、睡眠可,大小便正常,体力、体重无明显改变。入院后查新冠病毒核酸弱阳性。入院后西医予抗病毒(利巴韦林、盐酸阿比多尔)、抗感染(头孢曲松、莫西沙星)、抗炎(甲泼尼龙)等治疗。既往有胆囊结石病史。患者否认有武汉相关接触史。

诊断:新型冠状病毒肺炎(普通型)。

中医治疗

2月20日一诊:时有咳嗽,咳白黏痰,无发热,无胸闷气短,上腹部时有疼痛,喜温喜按,无反酸,无嗳气,二便正常,无乏力,饮食可,舌淡嫩,苔薄白。

处方:党参15g,陈皮15g,茯苓30g,炒白术15g,法半夏9g,炙紫菀15g,桔梗15g,白芍30g,炮姜5g,厚朴10g,杏仁10g,炙甘草10g。

2月23日二诊:咳嗽好转,痰少,时有气喘,上腹部疼痛好转,夜间感口干,舌质红,苔薄白。上方加贯众10g,徐长卿15g。

2月26日三诊:偶咳,痰少,气喘较前减轻,上腹部疼痛减轻,口干,二便可,眠少,舌淡红,苔中部少苔,有裂纹。上方去炮姜,加芦根15g,沙参15g,麦冬15g。

按语: 本病乃因外邪袭肺,中焦运化失司。故予六君子汤益气健脾,固护中焦,燥湿化痰;同时加桔梗、紫菀宣肺化痰;厚朴、杏仁降气止咳。患者上腹部时有压痛,加入炮姜温中止痛;白芍、炙甘草缓急止痛。二诊时患者咳嗽好转,夜间感口干,加入贯众清热解毒;加徐长卿增祛湿之力。三诊时患者口干,苔中部少苔,有裂纹,为湿毒化燥伤津,故加芦根、沙参、麦冬清热生津。 NbXMP7MkPugDEj3GUDbQXVxZg7BTx2UIdzXyjGAWx0dNEPNH8OmffOQP9GvX7bgT

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