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病案21

患者郑某,女,60岁。2020年2月5日收住院。

主诉:阵发性咳嗽半月余。

现病史:半月前患者无明显诱因出现阵发性咳嗽,有痰不易咳出,伴喘息,病初有发热,体温达38.2℃,无畏寒及寒战,无抽搐,口服药物(具体不详)治疗效果不佳。2月5日在赤壁市某医院行胸部CT检查示右肺上叶见一磨玻璃样结节灶,考虑为肺部感染性病变。实验室检查示白细胞7.10×10 9 /L,中性粒细胞4.65×10 9 /L,淋巴细胞1.28×10 9 /L,单核细胞0.61×10 9 /L,嗜酸性粒细胞0.04×10 9 /L,中性粒细胞百分比68.40%,淋巴细胞百分比20.90%,单核细胞百分比10.00%,嗜酸性粒细胞百分比0.70%;C反应蛋白15.9mg/L,超敏C反应蛋白>5.0mg/L。起病以来患者精神、食纳欠佳,大小便正常,入睡欠佳。2月8日新型冠状病毒核酸检测阳性。确诊为新冠肺炎。西医予抗病毒(盐酸阿比多尔、利巴韦林)、抗感染(头孢曲松)、护胃(奥美拉唑)治疗。既往有高血压病史。该患者女婿确诊为新型冠状病毒肺炎,与其有接触史。

诊断:新型冠状病毒肺炎(普通型);高血压1级(高危)。

中医治疗

2月20日一诊:时伴呼吸困难、心悸,气短,乏力,无咳嗽、咳痰,无发热、上腹部胀闷,无嗳气,无反酸,饮食可,精神差,眠可,大便溏,舌淡暗,苔中根淡黄腻。

处方:黄芪30g,知母10g,桔梗15g,升麻3g,柴胡6g,藿香15g(后下),厚朴10g,姜半夏9g,茯苓30g,炒白术15g,薏苡仁30g,白豆蔻10g,炙甘草5g。

2月24日二诊:患者心悸、乏力缓解,便溏好转。上方继服。

按语: 四诊合参,该患者辨属湿毒内蕴,宗气亏虚。湿毒困于中焦则脾失健运,升清化浊失司,气机运化不畅,故上腹部胀闷、便溏。患者为老年女性,病久耗气,宗气走息道司呼吸,贯心脉行气血,宗气不足则呼吸不畅、心悸、乏力。故予藿朴夏苓汤合升陷汤加减,芳香化湿,理气健脾,兼补益宗气。 Jo1gxTfMF/xAi05W+2LMrZnkN+arbLZMQpkqrU9vx3HzRrU40DM4RBIo5mtQ0w+a

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