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病案16

患者李某,男,68岁。2020年2月5日收住院。

主诉:干咳、发热1天。

病情简介:患者于2020年1月21日从武汉回赤壁。1月29日在门诊查肺部CT示右肺中叶及左肺下叶间质性改变。一直在家中隔离观察。自诉1天前无明显诱因出现干咳,伴反复恶寒、发热,具体体温未测,并感口渴、全身乏力、干呕、厌食,伴头晕,否认头痛、咽痛、鼻塞、流涕、胸闷、心慌等不适,无腹痛、腹泻。2月4日复查肺部CT示左下肺感染,病毒性肺炎不排除。2月6日检查血常规、降钙素原、肝肾功能、血糖、电解质、心梗三项等未见明显异常。新型冠状病毒核酸检测阳性。确诊为新冠肺炎。西医给予抗病毒(利巴韦林、盐酸阿比多尔)、抗感染(头孢噻肟、莫西沙星)、祛痰(氨溴索)、对症治疗。否认特殊疾病史。无药物过敏史及手术外伤史。

诊断:新型冠状病毒肺炎(普通型)。

中医治疗

2月14日一诊:咳嗽,无痰,无发热、咽痛,饮食可,二便正常,精神差,乏力,睡眠差,易醒,舌质淡,苔薄白。

处方:党参15g,陈皮15g,法半夏9g,茯苓30g,炒白术15g,黄芪20g,防风10g,红景天30g,炙紫菀15g,桔梗15g,厚朴10g,杏仁10g,炙甘草5g,茯神15g,制远志10g。

2月26日二诊:上方服后已无咳嗽,自诉头晕、眠差,时伴恶心欲呕。上方去紫菀、桔梗,加生姜10g,姜半夏9g,桂枝10g,泽泻10g。

按语: 患者病后经前期治疗已无发热,仍咳嗽、乏力、精神差、眠差,结合舌脉,辨属肺脾气虚。治以补益肺脾、化痰止咳、宁心安神。方药选用六君子汤合玉屏风汤加味。方中炙紫菀、桔梗、厚朴、杏仁,宣降肺气,化痰止咳;加远志祛痰安神;茯神健脾宁心安神;红景天益气活血通脉。二诊时患者无咳嗽、咳痰,故去紫菀、桔梗;伴恶心欲呕,加生姜,法半夏易为姜半夏,燥湿化痰,降逆止呕;加桂枝、泽泻,温阳利水化饮。 2OR+gs7QitJVajh85633k8JCRy+oYLPGrQS8QE57HolB2LqMz5QhywBA8zjUQ2P9

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