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病案14

患者程某,男,65岁。2020年2月6日收住院。

主诉:咳嗽咳痰4天。

病情简介:患者1周前无明显诱因出现头痛及全身酸痛,自觉口渴,无发热、呼吸困难、胸闷、心慌、气促等不适,无腹痛、腹泻,一直自行服用阿莫西林,无明显缓解。4天前出现咳嗽咳痰,自行于家中隔离,精神、饮食、睡眠欠佳,二便正常,体力下降,体重无明显改变。2月6日到赤壁市第二人民医院,胸部CT检查提示肺部感染,考虑为病毒性肺炎。2月7日实验室检查:白细胞7.26×10 9 /L,中性粒细胞5.00×10 9 /L,单核细胞1.20×10 9 /L,淋巴细胞计数正常,单核细胞百分比16.50%,嗜酸性粒细胞百分比0.30%,血红蛋白122g/L,降钙素原0.042ng/mL,血沉19.0mm/h。2月8日咽拭子、血清新型冠状病毒核酸检测均为阳性。确诊为新冠肺炎。西医予抗病毒(利巴韦林、盐酸阿比多尔)、抗感染(头孢曲松、左氧氟沙星)、化瘀解毒(血必净)、对症支持等治疗。患者否认有高血压病、糖尿病、心脏病、手术史及药物过敏史。既往有胃病、支气管哮喘病史。患者否认近期有疫区相关接触史。

诊断:新型冠状病毒肺炎(普通型);慢性胃炎;支气管哮喘。

中医治疗

2月14日一诊:经治疗已无咳嗽咳痰,无发热,仅眠差,晨起心悸,舌淡红,苔薄白;复查新型冠状病毒核酸阳性。

处方:党参15g,炒白术15g,陈皮15g,法半夏9g,茯苓30g,酸枣仁15g,炙远志10g,龙眼肉10g,当归10g,黄芪30g,知母10g,木香6g。

2月24日二诊:症状同前。上方继服。

2月27日三诊:睡眠明显改善,晨起无心悸,无其他无症状,舌淡苔薄白,复查新型冠状病毒核酸阳性。上方加贯众10g,徐长卿15g。

后复查新型冠状病毒核酸阴性。

按语: 患者经治后症状缓解,仅有眠差、晨起心悸,结合舌象为心脾两虚之象。故予归脾汤加减益气补血,健脾养心。三诊时患者睡眠明显改善,无心悸,新型冠状病毒核酸检测持续阳性。予原方加贯众、徐长卿清热解毒。经治疗患者新型冠状病毒核酸检测阴性。 4tKuqbi8M43GmvlyKi3RRJ4mPCO+3xSUKDrCCF9FO26C2jBNVAFGDq8CIvCG4Pl8

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