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病案9

患者贾某,男,51岁。2020年2月1日收住院。

主诉:乏力、腹部不适3天,不规则发热1天。

病情简介:患者于3天前无明显诱因出现腹泻,日1~2次,腹痛不适,腹胀,乏力,纳差,无咳嗽、咳痰,无发热,无胸闷,无呼吸困难,服药(具体药物不详)无效。入院前1天无明显诱因出现不规则发热,最高体温达39℃,伴畏寒,无寒战。起病以来,患者精神、食欲、睡眠差,小便稍少,体力下降,体重无明显改变。胸部CT检查提示双肺感染,不排除病毒性肺炎。血常规检查:白细胞3.11×10 9 /L,淋巴细胞0.22×10 9 /L。2月6日查新型冠状病毒核酸阳性。确诊为新冠肺炎。入院后予抗感染(泰能)、抗病毒(干扰素雾化吸入、利巴韦林)、对症支持(甲强龙)等治疗。既往有慢性阻塞性肺疾病、慢性肠炎、心脏瓣膜病。否认高血压、心脏病、肺结核、乙肝等特殊病史。否认手术及外伤病史。否认药物及食物过敏史。否认武汉相关疫区接触史。

诊断:新型冠状病毒肺炎(普通型);慢性阻塞性肺疾病;慢性肠炎;胃肠功能紊乱;冠状动脉粥样硬化性心脏病?肝功能异常;低蛋白血症;低钾血症;前列腺增生;心脏瓣膜病(二尖瓣关闭不全,主动脉瓣关闭不全)。

中医治疗

2月23日一诊:胃部不适,上腹胀,无反酸,无嗳气,无恶心,饮食少,乏力,精神差,大便褐色,质中等,腰痛,眠差梦多,心情烦躁,无发热,无咳嗽,舌暗红,苔中根白腻。

处方:柴胡15g,党参15g,炒黄芩10g,法半夏9g,生姜10g,炒枳壳10g,川芎10g,佛手10g,炒厚朴10g,薏苡仁30g,杏仁10g,藿香15g(后下),佩兰15g(后下),砂仁10g(后下),炒鸡内金15g(后下),生麦芽30g,炒神曲15g,炙甘草5g,白术15g。

2月26日二诊:胃部不适、上腹胀缓解,出现咳嗽,咳白痰,胸闷,偶有胸痛,饮食少,乏力,精神差,大便褐色,质中等,腰痛,眠差梦多,心情烦躁,无反酸,无嗳气,无恶心,舌暗红,苔薄白。

处方:炙麻黄6g,杏仁10g,陈皮15g,法半夏9g,茯苓30g,炙甘草5g,川芎10g,佛手10g,厚朴10g,薤白10g,炒白术15g,炒鸡内金15g(后下),炒麦芽20g,炙远志10g,红景天30g。

2月29日三诊:咳嗽减轻,仍心烦、乏力、饮食少。上方去麻黄,加党参15g。予心理疏导,并嘱练习八段锦。

按语: 《伤寒论》曰:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作时有,默默不欲饮食。脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也。小柴胡汤主之。”结合患者症状,辩证属于少阳枢机不利,湿热内蕴。故予以小柴胡汤、三仁汤加减,和解少阳,清热利湿,宣畅气机;合厚朴、陈皮、白术,温中行气,健脾利湿,固护中焦,以助正气卫邪于外;合藿香、佩兰,芳香化湿。患者病后心烦,肝气郁结,故予川芎、佛手、枳壳,疏肝理气;麦芽升发脾胃之气兼疏理肝气;鸡内金、神曲,健胃消食,促进食欲。二诊时患者腹胀好转,舌苔腻减轻,咳嗽,咳白痰,胸闷,偶有胸痛。考虑为痰浊蕴肺,故于上方去化湿之品,予麻杏二陈汤加减宣肺化痰;加红景天益气活血,通脉平喘;薤白通阳散结,行气止痛;患者眠差,故加炙远志镇静安神,化痰止咳。三诊时患者症状减轻,但仍心情烦躁不安,予心理疏导,嘱患者每日进行八段锦锻炼。 LqwGux4eEaJxShHUainZjLGtrWrOeUQ6KrF9ZI2jISzbjrZEzHJwWe7ilJPUxwCu

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