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病案8

患者余某,男,61岁。2020年2月5日收住院。

主诉:发热、咳嗽6天。

病情简介:患者于2020年1月31日开始出现咳嗽、干咳,伴发热,间断低热,具体体温不详。有头昏、乏力,否认咽痛、鼻塞、流涕、胸闷、心慌等不适,无腹痛、腹泻,在家隔离观察,症状一直无缓解。胸部CT检查示双肺感染,符合病毒性肺炎。2月6日血常规检查:白细胞3.52×10 9 /L,淋巴细胞1.94×10 9 /L。2月23日、25日两次新型冠状病毒核酸检测阳性。确诊为新冠肺炎。西医给予抗病毒(炎琥宁、利巴韦林、盐酸阿比多尔)、抗感染(头孢曲松、莫西沙星)、止咳化痰(痰热清)、降压(氨氯地平贝那普利)及中成药物等治疗。既往有高血压病史6年,一直口服降压药物,血压控制在130/80mmHg左右。患者否认有新冠肺炎确诊患者接触史。

诊断:新型冠状病毒肺炎(普通型);高血压病2级(高危)。

中医治疗

2月21日一诊:咳嗽,咳白痰,痰多,质黏,已无发热,精神可,食欲可,睡眠可,二便正常,舌质红,苔薄白。

处方:柴胡15g,炒黄芩15g,陈皮15g,茯苓30g,法半夏9g,前胡15g,厚朴10g,白豆蔻10g,桔梗15g,芦根15g,红景天30g,炒白术20g,党参15g,甘草5g。

2月24日二诊:服药后咳嗽减少,痰减少,无发热,无头晕头痛,精神可,食欲可,睡眠可,二便正常,舌质淡红,苔薄白。

处方:陈皮15g,茯苓30g,法半夏9g,前胡15g,白豆蔻10g,桔梗15g,芦根15g,红景天30g,甘草5g,炒白术20g,党参15g,徐长卿15g,贯众10g。

按语: 结合该患者四诊信息,确诊为疫病。《伤寒论》曰:“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之”。结合患者症状,应属病入少阳,故予以小柴胡汤加减和解少阳。咳嗽、痰多,故合二陈汤、芦根、前胡、桔梗清热化痰止咳。腹泻,乃因正气抗邪于外,固护失司,脾气失健,故予白豆蔻、炒白术健脾利湿,固护中焦,以助正气祛邪于外;红景天益气活血通脉。二诊时患者咳嗽、痰均减少,病症减轻,去柴胡、黄芩,加徐长卿、贯众清热解毒。 Ay/Ma71eS82T/of0cGy+1STmFcFdlMWUwaMcAiQkJ3w8kfI2F65lKWx4A5w03sQx

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