患者闵某,女,61岁。2020年2月4日收住院。
主诉:全身乏力20天。
病情简介:患者于2020年1月15日出现全身乏力,无咳嗽、发热,无鼻塞、流涕,暂无明显心慌、胸闷,无腹痛、腹泻,在仁爱医院就诊,以肺部感染收住院治疗,用药不详,效果不佳。最近2天食欲不振,胸部CT检查示双肺感染性病变,考虑诊断为病毒性肺炎。2月5日血常规检查:白细胞8.03×10 9 /L,中性粒细胞5.79×10 9 /L,淋巴细胞1.67×10 9 /L。2月7日新型冠状病毒核酸检测阳性。确诊为新冠肺炎。西医给予抗病毒(利巴韦林、干扰素、盐酸阿比多尔)、提高免疫力(百令胶囊、胸腺素)、抗感染(头孢哌酮/舒巴坦)、激素(甲强龙)、维持水和电解质平衡等治疗。既往有高血压病史,自备药物,血压控制良好。3年前在仁爱医院行胆囊切除术。否认武汉相关疫区接触史。
诊断:新型冠状病毒肺炎(普通型);高血压。
中医治疗
2月17日一诊:上腹不适,乏力,膝痛,无发热,无咳嗽,无腹泻,精神稍差,饮食少,口苦,睡眠可,舌淡红,苔黄稍腻。
处方:柴胡15g,炒黄芩15g,杏仁9g,法半夏9g,贯众15g,徐长卿15g,藿香15g(后下),苍术15g,厚朴15g,煨草果9g,云茯苓30g,薏苡仁30g,炒神曲15g,生姜15g,大枣9g,炙甘草6g。
2月2日二诊:已无上腹部不适,乏力稍减,膝痛减轻,偶咳,痰白黏,夜间颈部汗出,饮食可,活动后心悸,眠可,舌淡红,苔薄白。
处方:陈皮15g,茯苓30g,法半夏9g,厚朴20g,杏仁10g,徐长卿10g,党参10g,炒白术15g,黄芪30g,红景天30g,炙紫菀15g,煅牡蛎20g(先煎),煅龙骨20g(先煎),知母10g,炙甘草5g。
按语: 《伤寒论》曰:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,默默不欲饮食。脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也。小柴胡汤主之。”结合患者口苦、苔薄黄、上腹部不适、饮食少的症状,判断应为少阳余邪未尽。予以小柴胡汤加减和解少阳;患者膝关节疼痛,“不通则痛”,考虑有寒湿之邪闭阻经脉,故予贯众、徐长卿除湿止痛。脾主运化水液,藿香、苍术化湿,厚朴、草果燥湿,云茯苓、薏苡仁健脾渗湿。诸药合用,可祛除中焦湿邪兼健脾胃,恢复中焦运化功能。神曲、生姜温中消食,脾胃为后天之本,使中焦运化有源,不断充养先天及正气,从而加强患者的抗病能力。二诊时患者上腹不适缓解,仍感乏力,出现咳嗽、咳痰、心悸、汗出。予二陈汤加减,燥湿化痰,理气和中;加杏仁降气止咳;炙紫菀化痰止咳;加白术、厚朴、徐长卿助健脾燥湿之功;患者夜间颈部汗出、心悸,为年老久病气虚,故加黄芪、党参补气固表;知母防黄芪之燥;龙骨、牡蛎镇心安神;红景天益气通脉活血。