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病案4

患者马某,男,28岁。2020年2月4日收住院。

主诉:发热4天,干咳不适3天。

病情简介:患者于4天前无明显诱因出现干咳不适,呈阵发性,以夜间为重,无痰,无发热,无胸闷,无畏寒、纳差,无明显呼吸困难,在家自服感冒药治疗效果不佳。昨日体温最高39℃,门诊行胸部CT检查提示右下肺部感染,考虑为病毒性肺炎。患者自起病以来,精神欠佳、食欲欠佳。2月6日血常规检查:白细胞5.19×10 9 /L,淋巴细胞0.76×10 9 /L,中性粒细胞百分比71.70%,单核细胞百分比13.30%,血小板74.00×10 9 /L,C反应蛋白31.7mg/L,超敏C反应蛋白>5mg/L;新型冠状病毒核酸检测结果阳性。确诊为新冠肺炎。西医给予抗病毒(利巴韦林、炎琥宁、盐酸阿比多尔)、抗感染(头孢曲松、莫西沙星)、止咳化痰(氨溴索)、化瘀解毒、对症治疗。否认其他疾病史。

诊断:新型冠状病毒肺炎(普通型)。

中医治疗

2月15日一诊:现无发热、咳嗽等症,偶感乏力,饮食可,二便正常,精神可,舌淡,边有齿痕,苔白腻。

处方:黄芪30g,党参15g,炒白术15g,陈皮15g,姜半夏15g,茯苓30g,炒神曲15g,薏苡仁30g,知母10g,桔梗15g,甘草5g。

2月18日二诊:患者病情好转。无发热、咳嗽、乏力等症状,饮食可,睡眠可,精神可,舌淡,边有齿痕,苔白腻较前减轻。原方继服。

按语: 患者经前期治疗后仅感乏力,余无不适,为恢复期患者。结合患者舌淡,边有齿痕,苔白腻,辨属脾气亏虚,湿邪内蕴。脾胃为后天之本,脾虚则生化乏源,正气不足,易受外邪。故予黄芪六君子汤益气健脾;加薏苡仁、神曲健脾化湿和胃。经治疗,患者苔白腻较前减轻。 +ruNGmDemQj5yh+HK8ozukApB487BftOtOmGJrgI1KMznd2yX4iQnp0twWuW+Ufx

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