患者吴某,女,75岁。2020年2月5日收住院。
主诉:活动后心慌气促3年,加重伴咳嗽10天。
病情简介:患者3年前渐起活动后心慌气促,未予注意。10天前上述症状加重,伴咳嗽,干咳。近日低热,门诊胸部CT检查提示病毒性肺炎可能,收治入院。患者自起病以来,精神、睡眠、饮食欠佳,大小便正常,体力下降。2月1日胸部CT检查示双肺感染,病毒性肺炎可能。2月4日血常规检查:白细胞6.32×10 9 /L,中性粒细胞百分比67.60%,淋巴细胞百分比24.10%,C反应蛋白42.9mg/L;新型冠状病毒核酸检测阳性。入院后西医予抗病毒(利巴韦林、盐酸阿比多尔)、抗感染(头孢哌酮/舒巴坦)及对症治疗。既往有心慌、气促病史3年,有高血压、冠心病病史3年,曾在心血管内科住院,具体情况不详;10年前,因乳腺癌行右侧乳房切除术。患者有与确诊患者接触史。
诊断:新型冠状病毒肺炎(重型);冠状动脉粥样硬化性心脏病;高血压2级(极高危)。
中医治疗
2月14日一诊:时有低热,偶有咳嗽,咳少许白黏痰,量少,脱氧后有气促、胸闷症状,口干明显,无口苦,大便2次/日,质正常,饮食可,乏力,舌红绛无苔。
处方:淡竹叶10g,生石膏30g(先煎),粳米30g,麦冬15g,人参10g,法半夏9g,北沙参15g,玉竹10g,石斛10g,炙甘草5g,知母10g。
2月17日二诊:上述症状明显缓解。无发热,无咳嗽,饮食少,口干明显缓解,大便正常,感乏力,偶感气喘,舌淡暗,苔薄白。
处方:上方去石膏、知母、淡竹叶,加茯苓20g,炒白术15g,生麦芽30g,红景天30g。
按语: 此患者一诊时考虑邪毒耗伤气阴,邪热内蕴,治予清热生津、益气和胃,方用竹叶石膏汤加味,并加入北沙参、石斛、玉竹、知母以养阴清热。二诊时患者症状明显缓解,舌象明显改善,邪热已除,气阴两虚,故上方去石膏、知母、淡竹叶,加入健脾益气之茯苓、炒白术、生麦芽;因患者乏力,偶感气喘,又加入红景天益气活血、通脉平喘。