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肝病包括肝炎、肝硬化、肝包虫、肝占位病变、继发性肝病。近年来由于乙肝之流行，人们对乙型肝炎及由此而产生之肝硬化、肝癌十分重视，世界各国对此投入大量人力、物力、财力予以研究，有关肝炎及其相关报告如雨后春笋，目不暇接。由于发病之多，仅乙肝一病在国内发病已达1亿人以上，除此而外尚有甲肝、丙肝、丁肝、戊肝、庚肝等传染性肝病。鉴于所有传染性肝病均有发展为肝硬化、肝癌之可能，故在我国上述诸病之发病率近年来均有上升趋向。肝包虫仅在我国西北数省有少量发病；继发性肝病如狼疮肝、心源肝、血液肝、免疫肝等均为其他病之并发症，呈散发，各地发病率无大的差异。现就乙型肝炎、肝硬化、肝癌三病之发病、病况、中西医治疗谈谈自己之经验和体会，信口道来，文责自负。
1963年美国学者布卢姆伯格等发现了“澳大利亚抗原”，1968年日本学者Okoe-Ki等确认了该抗原与肝病之关系，后来众多学者的实验研究重复表明，澳大利亚抗原系引发肝病之相关抗原，这种由澳大利亚抗原引致之肝病，在1970年国际肝病会议上定名乙型肝炎，澳大利亚抗原则定名为“乙肝相关抗原”（HAA）。当时乙肝之发病在世界范畴内广泛流行，尤其在亚洲地区如印尼、菲律宾、中国台湾、中国香港、中国大陆、越南、缅甸等发病率迅速上升，个别地区之乙肝发病率已高达人群之20％左右。其时我国正处在“文化大革命”的高潮中，科研停滞、刊物停办，乙肝在国内肆虐无羁。上海市传染病院早在“文革”前就曾有乙肝临床研究之报道，但这一工作在“文革”中被迫中断，全国各地对乙肝之观察和研究也都被迫停止于萌芽状态。
从20世纪70年代开始，我国在乙肝方面的研究很快恢复，经各地综合调査分析，我国的乙型肝炎发病率为8％～15％。这一庞大数字已足以引起人们的普遍关注。笔者由1984年起率先在甘肃省新医药学研究所成立了“乙型肝炎临床科研课题组”，并承担了国家七五攻关重点乙肝科研课题。经过近10年的临床观察和实验，在6万余人次乙肝观察中，体会如下：
有关此病之传染性，传统观念认为本病属传染病范畴，具传染性，尤其是E抗原阳性（通称大三阳）之患者传染性特强，此型患者之HBV-DNA比数恒在10 3 以上；另有概念认为HBsAg比数越高的传染性越强。笔者通过20余年的临床观察，认为此病之E抗原阴性者几无传染性，可正常婚配、正常生育，子女90％以上均系健康常儿。E抗原阳性者则有一定传染性，但并非通常所谓之“传染性极强”。曾发现如下规律：①母病者，子女多人患病，父病者，子女无人患病，或仅1人患病；②家庭成员中即使多人患病，不论大三阳或小三阳，总有1人与其同吃、同住而终生不病者；③家庭中仅1人发病，其余成员均健康者，治疗较为顺利，大多数病例经服药后可获全阴治愈。上述规律为个人长期临床心得，并未做大样板统计，仅供读者参考。文献资料认为，感染方式有水平感染、垂直感染、血胎感染、围产感染等。所谓水平感染乃社会交往之接触传播，此型感染常可自愈或治疗较易，病毒相对容易清除；垂直感染则指母亲传播给胎儿之感染，此型感染既与血胎、围产有关，更重要者则系双亲遗传基因之表达，因而此类感染较为难治，病毒不易消除。既往认为E抗原阳性之双亲所生胎儿大多为乙肝患儿，此观点现应完全废弃之，最近几年对乙肝双亲之一或双亲皆为乙肝患者在妊娠中实行阻断预防治疗则可使98.5％之胎儿健康无恙。此阻断治疗如下：①在28、32、36周时分别给孕妇肌注高效乙肝免疫球蛋白200～400u；②胎儿出生后在24小时和第15天时分别肌注高效免疫球蛋白200u；③胎儿出生后1个月、2个月、半年时分别肌注乙肝灭活疫苗1支。经此三个阻断，胎儿之健康率可达理想，为此大大缓解了乙肝家庭之忧虑。我国早在20世纪末即普遍施行围产胎儿之预防注射，事实证明我国之乙肝儿童发生率已较前大大减少。
综上所述，乙型肝炎之传染性应作如下观。乙肝具有传染性，但感染乙肝病毒者仅有少数人变为乙肝患者。人群中的大多数对乙肝病毒的感染均有清除力，为什么人群对乙肝病毒的反应如此不同？这里有一个遗传基因问题。因此乙肝的发病有内因和外因两个方面，和哲学原则一样，内因是依据，外因是条件。前者是主要因素，后者是次要因素。根据这一推论，乙肝在人群中的传播并非以传染性强而泛泛言之，目前国外有人提出此病应列入自身免疫性疾患范畴，不应继续视作传染病。当然此仅一家之言，尚不足以成定论。
笔者仅就个人经验而谈，有些观点不一定与时下之教科书一致。通常将乙型肝炎分成：①慢性迁延型；②慢性活动型；③急发型。笔者经验：①型常无症状，肝功能正常，病原学检査可为大三阳，亦可为小三阳。②型常为肝区不舒、烦躁、口苦、肝功异常等，最重要的特点之一是血球蛋白比例失调，球蛋白超过常数，肝脾轻微肿大。③型为①、②型之急性发作或急起原发之乙肝，肝功能明显损害以谷丙转氨酶和谷草转氨酶升高为主要表现，乙肝病毒学检查多为大三阳（E抗原阳性），少数出现黄疸，一部分患者症状比较明显，多见肝区不舒、寒热、纳呆、酸胀等。
上述三型中以慢迁肝最轻，预后最好，经治疗可很快转为小三阳，但当转为小三阳后一部分患者可变为长期带毒，经久不变。慢活肝则比慢迁肝严重，除症状明显、肝功损害明显外，其与慢迁肝主要区别是血清血球蛋白比例之改变和脾脏之轻度肿大。此型患者肝脏病理改变与早期肝硬化较难区分，二者呈犬牙交错现象；临床证候有时也不易区分，慢活肝有时被诊断为早期肝硬化也无大错。治疗则关系重大，合理地长期治疗，通常能见到症状悉除，检验正常，脾脏回缩。B超诊断对慢迁肝与慢活肝之鉴别有帮助，前者之门脉口径偏小（＜12mm），后者之门脉口径偏大（12～14mm）；前者之脾厚恒在40mm以下，后者之脾厚恒大于40mm。急性乙肝之临床表现大多数呈隐匿性，一小部分呈症状发作，但多呈一过性，症状轻微，病者于不知不觉中，疾病已告痊愈，肝功正常，病原检査HBsAg转阴，HBeAb阳性；一部分患者HBcAb阳性持续数年。继发于慢迁肝和慢活肝之急性乙肝经积极治疗后可缓解，肝功可恢复正常，但病原学检査仍不易恢复。慢迁肝之反复急发，可转为慢活肝；慢活肝之反复急发可转为肝硬化，因此急性乙肝之治疗是刻不容缓的。
乙型肝炎之主要并发症是肝硬化和肝癌。笔者经60000余例门诊乙肝病例之粗略随访和统计，乙肝转变为肝硬化之病例约为10％，与国内外资料之3％～13％大体相同。前已述及慢性乙肝反复急发，如果治疗不及时则可经久难愈，最终形成肝硬化。乙肝患者之情绪应自我调节、愉快生活，从容治疗；心情急躁、情绪低落反而影响治疗，促进病情复发，这样的患者容易并发为肝硬化。饮食及生活习惯也是影响乙肝进程之又一重要因素，尤其不能饮酒及食用含酒精类之食物，如醪糟、甜醅等，总以少油腻之清淡饮食为宜；生活应有规律，劳逸结合，作息适度是治疗肝病之先决条件。肝硬化之晚期以脾大、腹水、食管静脉曲张、肝质变硬、肝功中白球比倒置为特点，通常借助物理诊断、检验诊断等不难确诊。早期肝硬化与慢性活动性肝炎之区别已如前述，这里还应补充一点，即近来常用之肝纤维化四指标（黏蛋白、透明质酸、胶原Ⅲ、胶原Ⅳ）的临床观察。四指标之变化可提示肝组织中纤维组织之增生状态，可粗略估计和判断肝硬化之进退程度，但因机体之反应性差异甚大，一部分临床证候非常明显之肝硬化患者此项检査尚属正常；而一部分临床证候尚未达到肝硬化之患者，此项检査却异常明显，因而笔者认为此项检査仅可作为临床诊断治疗之参考，不可以此作为诊断依据，更不能以此作为重要依据。
肝癌是乙肝之另一主要并发症，根据国内外资料统计，乙肝患者之肝癌发生率较常人高出10倍，因此人们认为乙肝是肝癌发生之重要因素。后来国内资料报告，乙肝伴发肝癌者约占0.8％～1.2％。此数字与余多年来之经验相符。乙肝何以并发肝癌，原因未完全阐明，但大多数资料认为与乙肝患者之免疫系统之变化不无关系。乙肝之并发肝癌，就肝癌而言仍属原发性肝癌，发现此种情况之最先变化是甲胎蛋白之持续上升，甲胎蛋白（AFP）在肝硬化时亦可轻度上升，但数值恒小于400，若持续保持在高水平（＞400），则应考虑此病，宜做进一步检査，CT一般是最有价值之诊断依据，必要时可做加强CT则可确诊。县以下基层医院可作B超检査仍可确诊，费用相对较少。
肝癌通常在肝硬化之基础上产生，但亦有由乙型慢迁肝直接伴发肝癌者，患者出现肝癌后，一般首先出现肝区疼痛或肝痛加重，一部分病人出现黄疸，如果肝硬化之腹水原先用利尿药呋塞米等消退较快，后来突然无法消去者应考虑是否合并了肝癌，当然感染、低蛋白血症、电解质紊乱、肾功能损伤等均可见腹水难消，肝癌系腹水难消之诸多因素之一，必须予以重视，否则可出现误诊误治。
乙肝之治疗当前西医西药首推α干扰素和拉米夫定，经国内外近十多年之循证观察，发现二药之痊愈率均为10％～20％，而且服药期限较长、药品价格偏贵。中医中药系当前治疗乙肝之重要方法之一。笔者曾在20年前在甘肃省医学科学研究院领导成立了“乙肝临床研究课题组”，20年来先后观察了乙肝患者6万人次，提出了乙肝患者的临床中医分类，拟定了乙肝辨证施治的合理方药。《甘肃地区2021例乙肝患者流行病学研究》《乙型慢活肝135例临床对比观察报告》《乙型肝炎100例临床观察报告》《肝硬化腹水176临床研究》等7篇论文先后在国内外医学刊物上发表。“乙肝Ⅰ号”“乙肝Ⅱ号”“乙肝康”等乙肝特效专剂之开发，积累了较为丰富之临床经验。笔者之经验如下。
1．气阴初挫：此型患者为初感乙肝病毒之患者，HBsAg阳性、HBcAb阳性、HBeAg可阳亦可阴，即可为大三阳亦可为小三阳，但患者肝功能正常，无显著临床证候，因个别患者仅见轻度乏力或口干，舌质偏红，故曰气阴初挫。此型患者如未做乙肝两对半检查则无法确认其有无传染性。通常属现代医学分类之“健康带菌者”或“慢迁肝”。笔者经验此型乙肝患者几占全部乙肝患者2/3，系乙肝传播之主要传染源。通常预后较好，一部分患者可向其他类型转化。常用中药方药为升山汤加味：升麻3g、山药10g、红花3g、白芍15g、虎杖15g、乌梅4枚、白术10g、蝉蜕6g、野菊花15g、枸杞子10g、女贞子10g、菟丝子10g、甘草6g、瓜蒌10g、葛根20g，水煎服，一日1剂。
2．邪客少阳：此型患者之证候已趋明显，两对半可为大三阳、亦可为小三阳，肝功能常见不同程度之损害，转氨酶可高，麝浊亦可见不同程度之改变。患者证见口苦咽干、肝区或两胁疼痛、胃脘胀满、纳呆乏力、舌质红、苔薄腻兼黄、脉弦数，个别患者可见轻度黄染，或脾轻度肿大。此型患者大多属于西医分类之慢迁肝或慢迁肝之急发，亦有个别患者属慢活肝。用方药小柴胡汤加味：柴胡10g、黄芩10g、半夏10g、党参10g、甘草6g、生姜6g、大枣4枚、丹参20g、木香3g、草豆蔻3g、大黄3g、黄连3g、黄芪20g、当归10g、白芍10g、秦艽10g、板蓝根10g、白花蛇舌草10g、半枝莲10g，水煎服，一日1剂。
3．气血瘀滞：此型患者较重，两对半之大三阳或小三阳已不足以判断该病之轻重。关键在于此型患者之肝、脾器质性变化已较明显，属西医之慢活肝或肝硬化早期。脾脏肿大，门静脉口径开始增宽，肝功能除麝浊及转氨酶有明显改变外，血球蛋白之比例开始失调，白蛋白相对减少，球蛋白相对增加。患者可见口苦咽干，急躁易怒，往来寒热，肝区及胸胁疼痛，脘腹胀疼，个别患者出现少量腹水。用复方柴胡疏肝散加味：柴胡10g、枳实10g、白芍15g、甘草6g、川芎6g、香附6g、丹参30g、木香3g、草豆蔻3g、黄芪30g、当归10g、秦艽10g、板蓝根10g、泽泻10g、黄精20g、郁金6g、延胡索10g、川楝子20g、制乳没各6g，水煎服，一日1剂。
4．阳虚水泛：此型患者已进入肝硬化晚期，肝功损坏，门脉高压，机体失去了肝功之代偿，因而大量腹水，全身浮肿。化验检査除麝浊、转氨酶之变化外，最具特征的是血清白蛋白、球蛋白之比倒置或比例失调。B超检査门静脉口径＞14mm，脾厚＞40mm。患者除上述脾大、腹水外尚可合并食道静脉曲张破裂出血、骨髓造血障碍（周围血中三系细胞减少）等，鉴于门静脉高压，故腹腔内肠系膜血管均暴张，消化道黏膜下血管可见充血、扩张，基于此患者自觉腹胀、纳呆，一部分患者出现肠鸣泄泻，一部分患者则见泛酸呕吐、胃脘疼痛等。《金匮要略》中“见肝之病，知肝传脾”之论述准确地反映了上述病机。笔者积40余年之临床经验，深知中医治疗肝硬化（失代偿）务必以健脾和胃为大法，盖“见肝之病，知肝传脾”也，笔者惯用之方药乃香砂六君子汤加味，此方加黄连、黄芩、干姜、枳实、白芍，实则香砂六君子汤合半夏泻心汤也。《金匮要略》中“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”说明了，仲景应用泻心汤之适应证是以胃肠之呕、鸣和心下之痞为重点，对现今之肝硬化所致之胃肠症状乃属对症。香砂六君子汤乃《局方》用治胃脘之胀满寒痛而专设，时人用治胃中之慢性炎症、溃疡当为首选也，笔者多年来釆用此二方治疗肝硬化之胃肠症状不仅治标，尚能治本，曾有大多数患者长服此剂而肝功恢复、脾脏缩回，腹水再未出现，判若常人多年。腹水之治疗非上方所能单独胜任，余曾研制出“古圣Ⅱ号”为消水之良剂也，该剂之主要成分乃遵《金匮要略》“硝石矾石散”之组合加他药而成，由兰州中药厂试制出品，在秦陇数省风行，因其利水之效卓著而闻名于斯。另外此病之治疗尚宜保肝化纤，余研制之“乙肝Ⅱ号”“乙肝康”具有此作用。乙肝Ⅱ号为冲剂颗粒，乙肝康为蜜丸，前者是以山西中医药研究所之强肝汤为基本方药加味组方，后者是以《金匮》鳖甲煎丸加味组方，常服此二药则非但改善肝功能，同时尚可逆转肝硬化进程，通常服用1年则肝软、脾缩，肝纤指标亦随之改善。
肝硬化患者之并发症最危重而常见者莫过于上消化道之大出血，此多为食道静脉破裂引发之大出血也。出血量大于5mL则见潜血阳性，大于50mL则见黑便，大于500mL则见血压下降。西医之处理原则为：小量出血用止血剂，6-氨基己酸、酚磺乙胺、氨甲苯酸等则可；中量出血用垂体后叶素5～10u静滴；大量出血则可以三腔管压迫止血，亦可用垂体静滴，一部分患者仍然不能奏效，可以手术结扎血管治疗。近来开展之通过内窥镜止血，也是可以进行之有效方法。中医之止血法遵唐容川氏之冲气说，认为冲脉始于胞中，上隶于阳明，冲气上逆，则阳明之血破经而出也，盖阳明多气多血，与胞中以冲脉相连通，故胃中出血可大如天崩地陷而骇人者也。鉴于此，唐氏用以大剂大黄降逆平冲，云此乃为胃出血而吐者之大法也。其称大黄降逆平冲，有推墙倒壁之力，若与黄连、黄芩相配，此泻心汤也，泻心即是泻火，泻火即是止血，盖心主血，血热则妄行矣。笔者常用三黄泻心汤中加肉桂、生赭石二味，用于中小量上消化道出血辄见大效，盖生赭石之降逆平冲，肉桂之健胃平冲，与大黄共奏平冲止血之功而相得益彰也。前人有黄连、大黄、肉桂三药谓秘红丹者，为治疗吐血之效方，亦此谓也。除此之外，上消化道大出血之病者应严格规范饮食，原则以流食为主，出血期间宜禁食禁水24小时。禁食水时，必须给予补液、输血，供给必要的电解质钾、钠、钙等，每日补液量应不低于2000mL，原则上是糖盐各半。
肝硬化之另一危重并发症为肝性脑病，亦称肝昏迷。此症乃系肝功能高度衰竭，血氨升高，脑组织缺乏多巴胺所致。患者呈现昏迷不醒，烦躁言语，口气闻见尿臊味。此为肝病临终前之恶兆，现代西医采用精氨酸盐、谷氨酸盐、乙酰谷氨酸氨、门冬氨酸钾镁（潘南金）、雅博斯等可使昏迷患者达到暂时清醒，如果治疗措施持续到位，患者可以转危为安。治疗此病，中医较西医略逊一筹，但余在临床试用桃仁承气汤釜底抽薪曾令一部分患者神志转清。桃仁承气汤加味组成：大黄、芒硝、黄连、黄芩、桃仁、桂枝、甘草。此方为《伤寒论》桃核承气汤与大黄黄连泻心汤之合方。《伤寒论》中“热结膀胱，其人如狂”“心下痞，按之濡”等证候之描述为笔者提供了借鉴，肝性脑病之患者神志不清、心下及少腹胀满，均与此相符。桃核承气汤治疗斯证之机理乃攻下通腑也，以现代医学观点看，强力泻下犹似肠道透析，大量血氨在未进入血循前自肠道泻下，同时打断了肝脏中释放氨之代谢链。笔者曾用此方治愈过多例中毒性痢疾，常使昏睡之患者很快清醒，又用此方配合治疗肝性脑病，又取得了同样理想之效果，可见通腑攻下之法“一通百通”“上病下治”“釜底抽薪”等先人经验之真实可贵。
肝硬化之最终，大部分病例合并肝肾综合征。此症之特点为在肝硬化之基础上并发了肾功能衰竭。此时患者肾小球清除率不足，蛋白代谢产物之排泄发生障碍，从而形成氮质血症、尿毒症，进一步危及生命。肝肾综合征之出现是肝硬化晚期和临终之表现。西医可用白蛋白静滴延缓病情之发展，可在一定程度上保护肾脏。大剂量呋塞米之应用尚待观察，通常以每日200～400mg静滴，如果合并酸中毒（二氧化碳结合力下降）可补给碳酸氢钠或乳酸钠。雄性激素睾酮、司坦唑醇等之应用有利于负氮平衡。血液透析是最后延缓生命之方法，鉴于此种病人存在肝、肾两方面之损害，透析并无特大意义。
中医中药对肝肾综合征之治疗尚有短期疗效。鉴于病人常具胃脘不舒，恶心纳呆，一部分患者出现浮肿、泄泻。中医认为此证多属湿热滞于中焦，清不能升，浊不能降。湿热何以滞于中焦？乃肝郁脾虚、脾肾阳虚之所致也。健脾和胃、补肾壮阳、升清降浊为治疗斯症之常法，笔者常用桂附八味丸合大黄以降浊，附片以升清，配生赭石、生姜、半夏之类；另以益母草、车前子利水；白花蛇舌草、金银花清热解毒；汉三七、水蛭活血化瘀；生牡蛎粉固涩、止泻而兼吸收肠氮质产物之作用。上述方药之使用常可使肾功衰竭之进展减缓；一部分患者则可见尿素氮下降、肌酐恢复正常。曾有一患者名陈正元，男，40余岁，患肾功衰竭，于1970年求诊于余，其人时任甘肃省秦安汽车站站长，患慢性肝病多年，近来出现高度浮肿，小量腹水，査尿蛋白（++），潜血（+），血中非蛋白氮（NPN）86u（当时诊断肾功能衰竭之法定指标，20世纪80年代此指标废弃，以尿素氮代之），超过正常之1倍以上，诊断为肝硬化、肝肾综合征。余以下方予之：生地黄12g、山茱萸10g、山药10g、丹皮6g、桂枝10g、附片6g、枸杞子6g、茯苓12g、泽泻10g、大黄6g、金银花15g、白花蛇舌草15g、益母草15g、车前子15g、生牡蛎15g、水蛭粉3g（分冲），水煎服，一日1剂。此后余奉调省西中班（甘肃省医科院前身）。1982年9月，一老者携梨瓜一箱来兰，进得家来，声声感谢，细看之，陈正元也，彼旋即自怀中掏出一处方，因用之日久，裱糊成硬纸板状，其上字迹斑驳，依稀可辨。谓其服此方600余剂，现病已痊愈，于2年前恢复工作。云先是服药后尿量增加，精神转佳，因有效故继续服药，后觉愈服愈好，故则坚持服药，不觉服药3年矣，1974年曾査非蛋白氮已趋向正常，食欲增加，体力精神已如常人。病者遂自行将上方制为散剂，每日3次，每次6g，温开水冲服。此例患者之治愈，实属偶然，患者在绝望中坚持服药，当时余亦未曾抱有丝毫希望，但因长期服药，不觉中竟使不治之症得以复康。笔者从此例患者中吸取经验，得悉下列两点：①补肾壮阳、泻火通腑、活血化瘀之合方，确是治疗肝肾综合征对证良方。②此方乃治本之方，与西医之透析疗法不可同日而语，后者仅系人为之去除血中尿素氮，仅可缓解病情于一时；前者则使肝肾功能有所转变，病情在一定程度上有所缓解。笔者体会到中药治疗斯症之疗效，同时体会到鉴于肾功衰竭之患者胃肠应激功能之失调，长期服用中药多不能接受，大多数患者一见中药便反射性的恶心呕吐，因而多数半途而废，今后应在给药途径方面下大功夫。
