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泻心汤证之认识

此方证为《伤寒论》著名方证,泻心汤为《伤寒论》著名药方。斯方之主症为“心下痞鞕”,亦称痞证。究其实质“痞”者,心下之满而不痛也。据《伤寒论》载,此证之成,乃表证、半表半里证之误下,余以40余年之临证经验,确知此证之病因非仅误下也。泻心汤分半夏泻心、甘草泻心、生姜泻心、附子泻心、二黄泻心五首,除二黄外,其余皆为寒热并用之方,以方测证,“痞”之成,乃寒热互结之所致也。

《伤寒论》言“若心下满而鞕痛者,此为结胸,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,半夏泻心汤主之。”可见“痞”证之主症是心下满而不痛,半夏泻心汤为治疗此证之主方。该方之组成系小柴胡汤中柴胡易为黄连、生姜异为干姜,使小柴胡汤原调和少阳变为调和胃肠也。连、姜之用,形成明显之寒热并用,黄连散热结,干姜开寒凝,使互结之寒热骤散,心下之痞鞭乃解。后人总结斯方证以“呕而痞,雷鸣下利”概而括之,余以为甚是确切。呕者胃气不降,利者脾气不升,胃气之不降与脾气之不升皆寒热之互结使然,半夏泻心汤辛开苦降,药中病的也。

以半夏泻心汤为基础进退加减,则形成了泻心汤之如下类型:

①去大枣加生姜为生姜泻心汤,主证为呕而痞雷鸣下利,干噫食臭。②去党参加甘草为甘草泻心汤,主证为呕而痞雷鸣下利,心烦不得眠。③去党参、半夏、干姜、黄芩、生姜加大黄为大黄黄连泻心汤(即前述之二黄泻心汤),此方之组成与半夏泻心汤相去甚远,实际仅留该方之黄连,另加大黄而成方,《伤寒论》“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之”,说明该方主证仅“心下痞”而已,无呕而下利,脾胃之升降尚能职司之,非寒热相结,仅胃热也,腑气不通也。黄连清胃热,大黄泻热通腑,力可胜之矣!④大黄黄连泻心汤加黄芩、附子为附子泻心汤。《伤寒论》“心下痞而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。”说明心下痞久,则兼见脾阳虚损,见自汗、恶寒之证候,此时以附子壮阳,同时加黄芩以增强泻火清热之功。

综上所述,五个泻心汤之主证“心下痞”究属何证?以余之经验,上述五方加味用治慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠球部溃疡、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎均有明显疗效。治疗胃及十二指肠病变用半夏泻心汤加丹参、木香、草豆蔻;干噎食臭者用生姜泻心汤;心烦不得安者用甘草泻心汤;治疗胆胰疾患则用大黄黄连泻心汤加丹参、木香、枳实;病久而自汗、怕冷者用附子泻心汤。

除上述胃、胆、胰等部位之器质性病变外,泻心汤证还含有热病后期之胃肠道自主神经功能紊乱一类,此时患者证见恶心欲呕,大便溏泻,胃脘不舒,服泻心汤常可见效。 4l5eFcOKfr7uUCpWimGRAg3b5DktLyqkkJyOJ6QIab7fCMn2nXJ+DVLdVHQFt0Vj

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