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第六节
中西医结合诊治策略与措施

一、中西医结合的侧重点

首先,SLE全病程都可以应用中西医结合方法协同治疗,无论是疾病活动期还是稳定期。其次,在不同阶段,中西医的侧重点有所不同。轻度活动期与稳定期是中西医结合的优势阶段,应更重视中医的辨治施治,增强体质,减少感染,并针对骨质疏松等并发症对症治疗。在此阶段,SLE的症状相对较少,治疗多以小剂量糖皮质激素维持,证候多表现为气阴不足、阴阳失调,应补益气阴、调补阴阳,以实现病情长期持续缓解。还应针对不同副作用、并发症进行治疗,如骨质疏松应补肾活血、易于外感应补气固表等。SLE重度活动期,在大剂量糖皮质激素与免疫抑制剂治疗的基础上,中医仍以扶正固本、辨证施治为基本原则,依据SLE“毒”“瘀”“虚”的主要病机,主要采用“解毒祛瘀滋阴法”,并针对西药使用过程中出现的毒副作用及并发症,进行辨证加减治疗,如重症患者出现神昏,可加用安宫牛黄丸等清心开窍中药,大剂量糖皮质激素引起的失眠、烦躁,可用滋阴降火的中药治疗。

二、病证结合:先分病情轻重,二型九证辨治

SLE能侵犯人体各个系统,上达头目,下至足膝,外侵皮肤肌肉,内犯脏腑经络,无处不到,其临床表现多种多样,这就给中医辨证带来了较大的困难。我们查阅近三十年的文献,分类整理后发现SLE不同的辨证分型达83种之多,如何准确的辨证施治成为本病中医治疗的关键。我们认为对于SLE疾病的诊断应该参考最新的西医学标准,在此基础上,依据病情轻重程度分为轻型和重型两大类,轻型SLE主要指诊断明确或高度怀疑者,但临床症状较轻,所累及的靶器官功能正常或稳定。重型SLE则主要指重要器官或系统,包括循环、呼吸、神经、泌尿等系统受累,病情急性活动,或狼疮危象而危及生命。将SLE分为轻重两型有利于疾病预后的判断,对于重型SLE医生应提高警惕,大剂量激素及免疫抑制剂的使用对于挽救患者的生命是极其必要的,在这期间,中药起协同作用,减少部分西药的副作用,提高患者的生活质量。对于轻型初发SLE患者,预后一般较好,有的完全可单用中药治疗,这样不仅可以避免西药的副作用,而且能起到同样的治疗效果。

中医辨证可以采用抓主症的方法,《伤寒论》在使用小柴胡汤时讲到“但见一证便是,不必悉俱”,提示我们辨证时抓主症的重要性,虽然四诊合参必不可少,但在临床上抓住主症辨证,其实用价值不可忽视。如轻型中以关节疼痛为主要症状的可归为风湿痹证,又可根据四肢肌肉关节疼痛局部有无红肿热痛等以辨其寒痹、热痹等;又可以白细胞、血小板减少伴体倦辨为气血亏虚证;还可以低热、脱发等为主,辨为阴虚内热证。重型中临床表现以红斑皮疹、高热为主的,为热毒炽盛证;以心悸为主,检查可见心包积液等,为饮邪凌心证;以胸闷、气喘为主,检查可见间质性肺炎或肺部感染等,为痰瘀阻肺证;以胁部胀滞不舒为主,伴肝功能受损等,为肝郁血瘀证;以四肢浮肿为主,伴大量尿蛋白,为脾肾阳虚证;以眩晕头痛、抽搐为主,合并神经系统损害,为风痰内动证。这样,在SLE纷繁复杂的临床表现中,找到疾病的共性,抓住主要矛盾和矛盾的主要方面,执简驭繁,纲举目张,才能准确地进行辨治。

三、提高疗效,减轻糖皮质激素副作用

糖皮质激素是SLE的基础用药,在SLE的治疗中具有不可替代的作用,但长期使用具有较大的副作用,因此,中西医结合在提高疗效的同时减轻西药尤其是糖皮质激素的副作用也是中医的特色和优势。糖皮质激素性温,长期大剂量使用将劫灼真阴,导致“壮火食气”,可耗伤肾精和肾阴。日久则因阴津亏虚而致血液凝滞或精气亏损而推动血运失司,可致瘀血内生。针对糖皮质激素的副作用应采用“三维一体”的治疗方法(以辨证施治为主,结合糖皮质激素不同剂量阶段、不同副作用表现进行治疗),有利于提高疗效,有助于糖皮质激素的撤减,以及减少其副作用。

首先,根据糖皮质激素副作用的主要表现,以抓主症为主要方法,以辨证论治为基本原则进行治疗。其次,按照不同剂量糖皮质激素应用阶段的证候变化进行辨治:大剂量应用阶段,多表现为阴虚火旺或热毒炽盛,兼见瘀血,治以滋阴降火或清热解毒;中剂量或减量期,常表现为气阴两虚,可伴痰瘀湿阻,治以益气养阴;小剂量维持期,常见阴阳两虚,可伴痰瘀湿阻,治以温阳益气,调补肾精。最后,根据患者药物副作用的症状进行辨治:继发感染,治以扶正祛邪,呼吸道感染可加麻黄、杏仁、鱼腥草、石膏等宣肺化痰解毒;泌尿系感染可加黄柏、车前草、半枝莲清热利湿。消化性溃疡可加海螵蛸、煅瓦楞子、佛手等制酸止痛。骨质疏松及股骨头坏死,可加补骨脂、骨碎补以补肾活血,舒筋通络。库欣综合征可加麦冬、黄柏、猪苓益气养阴、清热利湿。兴奋失眠可加酸枣仁、柏子仁、淮小麦养血镇静安神。

四、减轻环磷酰胺等其他免疫抑制剂的副作用

环磷酰胺以生殖毒性常见,女性患者表现为月经不调,中医在治疗时具有一定的优势,在整体辨证的基础上,加强补肾疏肝调经治疗,如归肾丸、柴胡蔬肝散、逍遥散等,同时可运用中医针灸(艾灸神阙,针刺三阴交、关元、气海等)、脐疗等方法。

免疫抑制剂大都具有消化道毒性,尤其是常常导致肝功能异常,中医大多归于“肝郁毒瘀”所致,可选用疏肝活血、清热利湿中药,有助于缓解病情和恢复肝功能。同时此阶段应避免可能损害肝脏的中药,如雷公藤、青风藤、生首乌等。

感染是免疫抑制剂的另一个副作用,也是造成SLE死亡的重要因素,因此,可选用益气固表,健脾补肾的中药进行治疗。

五、中西医结合协同管理SLE围妊娠期患者

随着对SLE患者病情的有效控制,育龄期女性患者对生育的要求也越来越高,中西医结合可以更好发挥中医调经促孕、保胎安胎的优势,提高妊娠成功率、母婴存活率,减少妊娠并发症。一般SLE病情保持稳定6个月以上,无重要脏器受累,停用具有相关不良影响的药物,可考虑妊娠。SLE妊娠期总的病机特点为肾元不足,热、毒、瘀留恋,胎元易于失固。中医在促孕方面应注意益肾疏肝;在护胎、安胎方面,应合理使用解毒、祛瘀、滋肾治法;SLE患者产后的病机特点为气血不足、肾虚血瘀,虚实夹杂,易于出现恶露不尽、腹痛、大便难等病症,治疗宜兼顾虚实,调和气血。

六、中西医结合预防调护

为了促进病情稳定和提高患者的生存质量,首先应该避免已知引起SLE的诱因,如避免日光直射,避免服用肼苯哒嗪、异烟肼、青霉素、雌二醇等药物,避免摄入光敏性、易过敏的食物,避免接触染发剂等化学物质。其次,结合现代营养学的知识,发挥中医药食疗优势。根据患者的体质、食物的寒热温凉属性,辨体施食,达到改善患者体质,协同治疗疾病的作用。最后,还可以发挥中医按摩导引的作用,配合中医辨证进行调护,减轻并发症的伤害,如应用推拿、耳穴疗法、太极拳等多种中医特色疗法改善临床症状,提高生活质量,并注意调畅情志、起居有常、劳逸结合。 wpvHR2KCKJha/g/RC83MCIz4GKR8356GSsY8qmUa0tF0KKB1z3JkilF45ygZe3tI

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