下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
路志正 ［69］ 强调RA外因重在湿邪为患，在内则多责之脾虚，尤其脾虚湿盛是主要原因。辨证立足正气强弱和邪气盛衰决定治以攻、补。祛邪外出的同时，兼以调和脾胃，使气血生化有源，正气得生以治本。久病不已，痰瘀痹阻经络关节，由经入络、由筋入骨导致关节畸形破坏者，多从补气血、滋肝肾、健脾胃、利关节入手，方用补血汤、独活寄生汤、黄芪桂枝五物汤、桂枝芍药知母汤等化裁。产后之风湿更宜大补气血，峻补真阴，濡润筋脉，通利关节，不宜过用刚药。脾胃虚弱者，用虫类药须慎重，或佐入健脾和胃之品。
医案举例： 洪某，女，56岁。2001年9月来诊。
患者诉1年前无诱因出现四肢多关节疼痛、活动受限，晨僵。曾2次到某医院查ESR67mm/h、RF（+）。诊断为RA，予双氯芬酸、雷公藤多苷片治疗后症状缓解。2001年7月症状复发，加用泼尼松15mg，但诱发急性出血性胃炎而停用药。刻诊：四肢多关节肿胀疼痛，周身肌肉酸痛，晨僵1小时以上，神疲纳呆，形体消瘦，腰膝酸软，自汗盗汗，畏寒喜暖，天气变化或过劳症状加重。舌质淡黯、有瘀斑，苔薄白，脉沉而弱。辅助检查：ESR96mm/h，Hb104g/L，WBC11×10 9 /L，RF（+），CRP（+），ANA（+）。
西医诊断：类风湿关节炎。
中医诊断：痹证；辨证为肝脾肾不足、痰瘀阻滞。
治法：补益肝肾，祛瘀化痰，活血通络。
处方：太子参12g，黄精12g，威灵仙12g，地龙12g，茯苓12g，熟地黄15g，桑寄生15g，赤芍10g，白芍10g，红花10g，当归10g，秦艽10g，白术10g，焦三仙10g，制附子6g（先煎30分钟），川芎6g，水煎服，再以全蝎2g装胶囊吞服，日1剂。
2001年9月18日二诊：腰膝酸软、自汗、盗汗、畏寒症状减轻，双手掌指、食指、中指关节肿胀压痛不明显，能握拳，但握力仍差，饮食增加，体力好转。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。药已见效，继用原方减赤芍、白芍，加杜仲12g，骨碎补12g，山茱萸12g。
2001年10月9日三诊：患者可自行来诊，面色红润，精神佳，关节肿胀明显减轻，晨僵30分钟以内，劳累后膝、踝、腕关节轻微疼痛，腰膝酸软、畏寒，夜尿每晚3~4次。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。守2001年9月18日方，减地龙、川芎、全蝎，加姜黄10g，独活10g、防风6g，肉桂6g，桑螵蛸10g。续服15剂后，改予独活寄生丸善后。
2002年3月复查，患者基本无所苦，能够做一般的家务。实验室检查：Hb127g/L、WBC7.7×10 9 /L、ESR18mm/h、RF（-）、ANA（-）、APF（-）、CRP（-）。随访6个月未复发。
焦树德 ［70］ 认为，寒湿邪侵袭，痰瘀致痹。肾虚寒盛表现在三个方面：①素体肾虚，寒湿深入肾脏；②冬季寒盛，感受三邪，肾气相应，寒邪入肾；③久痹不已，复感三邪，内舍肝肾。治疗强调以肾气为本，以“补肾祛寒”为大法，以“化湿散风、养肝荣筋”为辅，以“壮骨利节、活血通络”为佐，从肾虚寒盛证、肾虚标热轻证、肾虚标热重证、湿热伤肾证论治，创立补肾祛寒治尪汤、加减补肾治尪汤、补肾清热治尪汤、补肾清化治尪汤。
医案举例： 患者，男，48岁，挖地道工人。1971年10月28日初诊。
主诉：关节疼痛、肿大变形、僵硬，不能自主活动1年余。1970年9月，工作休息后，突发高热40℃后出现左膝、左踝关节红肿疼痛，行走受限，治疗半年后病情逐渐加重，出现双手腕、双食指关节红肿疼痛、变形、僵硬，活动严重受限，双膝关节肿大、变形，不能自由屈伸，左膝明显，双踝关节肿大如脱。外院诊断为“类风湿关节炎”，当时检查ESR118mm/h，遂至焦老处就诊。症见：双膝关节、双踝关节、双食指关节、双腕关节肿痛、变形，不能自主活动，双侧髋关节、双肘关节、双肩关节僵硬，不能活动，就诊时需人背抬。怕冷，间断有发热，心中烦热，纳差，偶有恶心，小便黄赤，大便1~2次/日。舌苔白腻，脉弦数。
西医诊断：类风湿关节炎。
中医诊断：尪痹；辨证为肾虚寒盛、兼有标热。
治法：补肾祛寒，散风活络。
处方：补肾祛寒治尪汤加减。骨碎补12g，防风12g，威灵仙12g，制附片10g（另包，先煎30分钟），桂枝10g，赤芍10g，白芍10g，知母10g，白术10g，生姜10g，麻黄6g，甘草6g。水煎服，1剂/日，共6剂。
二诊：诸症皆减轻，上方加伸筋草30g。
1972年5月3日复诊：双腕关节、双踝关节、背部偶有发胀、疼痛，腕关节、食指关节、膝关节、踝关节变形，不影响日常活动，食欲明显改善，考虑病情稳定，改用散剂常服。
处方：骨碎补54g，制附片45g（另包，先煎3小时），防风45g，松节45g，地龙45g，桂枝36g，麻黄36g，知母36g，川续断60g，赤芍60g，白芍60g，威灵仙120g，伸筋草120g，白术30g，苍术30g，泽泻30g，细辛12g，皂角刺12g，共磨成粉末，温黄酒冲服，每次服用3g，每日2次。
1973年1月27日复诊：膝关节肿胀消退，余肿胀关节明显变小，继续守上方，川续断改为90g，加焦神曲、片姜黄各30g，当归尾、红花各36g，共磨成粉末，温黄酒冲服，每次服用3g，每日2次。
1979年随访，血沉13mm/h，RF（+），已可以正常上班。
朱良春 ［71］ 提出围绕痹证三大主症（疼痛、肿胀、僵直拘挛）集中针对三个关键问题（治证与治病、扶正与逐邪、通闭与散结）进行诊疗的学术观点。他认为尪痹具有久痛多瘀、久痛入络、久病多虚及久病及肾的特点，肾督亏虚为其正虚的主要原因，寒、热、痰、湿、瘀邪痹阻经隧骨骱为邪实的一面。治疗以益肾壮督治其本、蠲痹通络治其标。“益肾壮督”有三层含义：一是补益肝肾精；二是温壮肾督阳气，阴充阳旺，祛邪外出；三是“奇经八脉隶属于肝肾”，督脉通则筋强骨健，必然关节滑利，客邪难以留注，痰瘀无由生成，顽疾亦不会缠绵难愈。同时。朱老强调，尪痹绝非一般祛风、除湿、散寒、通络等法及草木之品所能奏效，必须借用血肉有情善于搜剔之虫类药，如露蜂房、乌梢蛇、全蝎、蜈蚣、土鳖虫、僵蚕等，虫草结合以增其效。
医案举例： 邱某，女，1978年7月出生。2015年5月3日初诊。
患者半年前始有双侧指、腕关节疼痛，曾于外院就诊，查RF（+），拟诊为“类风湿关节炎”予双氯芬酸钠、来氟米特等治疗乏效，继起双肩、肘、膝、踝关节游走性疼痛，时有肿胀，逢气交之变尤甚。刻下症见：双腕、踝关节肿痛，局部发热，得凉稍舒，晨僵30分钟左右，平素稍有畏寒，纳眠可，二便调，苔薄白，脉弦细。查ESR49mm/h。
西医诊断：类风湿关节炎。
中医诊断：尪痹；辨证为寒湿入络，郁久化热。
治法：清化郁热，温经通络，益肾蠲痹。
处方：蠲痹汤。金刚骨50g，青风藤30g，骨碎补30g，补骨脂30g，延胡索30g，生地黄、熟地黄各20g，淫羊藿15g，桂枝12g，炒知母10g，凤凰衣8g，莪术8g，水煎服，1剂/日。浓缩益肾蠲痹丸，每次4g，每日3次。蝎蚣胶囊，每次1.5g，每日3次。新癀片（备用，疼痛剧烈时加用）每次0.96g，每日3次。
2010年7月13日二诊：诉药后症情减轻50%以上，能正常行走，双下肢亦无明显肿胀，唯右肘关节屈伸不利，双腕关节时有疼痛，纳可，便调，寐安。ESR43mm/h，苔薄白，脉弦细。诊断辨证同前，上方加生白芍20g，60剂继进，同时内服浓缩益肾蠲痹丸、蝎蚣胶囊。宗法治疗1年余，病情平稳。
娄多峰 ［72］ 指出“虚”“邪”“瘀”是类风湿关节炎发病的独立三大致病因素，也是类风湿关节炎的病理结果。根据“虚”“邪”“瘀”的权重偏倚，分为“正虚候”“邪实候”“瘀血候”三候。“正虚候”常见证型为气血亏虚证、肝肾亏虚证，“邪实候”常见寒湿证、湿热证，“瘀血候”常见瘀血证。对应的治疗则以“扶正”“祛邪”“化瘀”为主，辨证施治。
医案举例： 某患者，男，34岁。2015年9月20日初诊。
患者因四肢多关节对称性肿痛伴双手晨僵2年余，在外院诊断为类风湿关节炎，曾间断服用止痛药治疗，2周前感冒后病情复发。刻下症见：四肢多关节肿胀疼痛，局部热感，阴雨天加重，双手晨僵约1小时，伴体倦乏力，自汗、畏寒肢冷，纳呆食少，面色苍白，消瘦，夜寐易醒。舌质淡胖，有齿痕，苔薄黄，脉细数。
西医诊断：类风湿关节炎。
中医诊断：痹证；辨证为正虚候（气血亏虚证）。
治法：通阳蠲痹，益气养血，活血通络。
处方：黄芪桂枝青藤汤加减。黄芪90g，白芍30g，青风藤30g，鸡血藤30g，薏苡仁30g，当归20g，白术20g，焦三仙15g，防风15g，炙甘草9g，生姜5片，大枣5枚，5剂，水煎服，日1剂。
二诊（2015年9月26日）：服药5剂，痛稍减，纳食增，夜间易醒症状减轻，余症状如前。黄芪加至120g，白术加至45g，加香附15g，20剂，水煎服，日1剂。
三诊（2015年10月17日）：服药20剂，四肢关节疼痛明显减轻，面色较前红润，夜寐安，无自汗，仍有体倦乏力，舌质淡红，苔薄黄，脉细稍数。9月26日方去防风、薏苡仁，黄芪减至60g，加桑寄生20g，木瓜15g。30剂，水煎服，日1剂。
四诊（2015年11月20日）：诉劳累后四肢关节疼痛，休息后可缓解，阴雨天仍有四肢关节疼痛不适，体重增加，自觉不容易感冒。给予院内制剂口服，治疗半年后随访，病情稳定。
吴生元 ［73］ 提出“阳虚邪凑”为尪痹主要病因病机，治以“温阳通络”为法，使阳气宣通、气血流畅、营卫调和，痹痛自可向愈。在发作期以祛邪为主，分施以祛风、散寒、除湿、清热。风寒湿痹则发散风寒，温阳通络；湿热痹阻则清热解毒，除湿通络。虚人久痹，以扶正祛邪为主，健脾、益气、补肾是常用扶正之法。稳定期重在护卫阳、调营卫、养气血、补肝肾。此外，吴老强调辨证准确亦需守法守方，坚持治疗，但是守方决不能死守不变，证变药应随更，切忌“刻舟求剑”。
医案举例： 金某，女，2007年1月18日初诊。
患者诉手指关节、肘关节、肩关节、双膝关节对称性肿胀疼痛2年余，近1周加重，伴有颞颌关节张口疼痛、关节屈伸不利、晨僵，天阴下雨疼痛加重，纳食少，大便稀溏，1日1次。舌质淡苔薄白，脉沉细。查：RF（+），血沉40mm/h，抗“O”250IU/mL。
西医诊断：类风湿关节炎。
中医诊断：痹证；辨证为风寒湿痹。
治法：温经散寒，祛风除湿。
处方：黄芪防己汤加味。生黄芪30g，防己10g，桂枝20g，白术15g，茯苓15g，川芎10g，细辛8g，独活15g，羌活10g，秦艽10g，海桐皮10g，海风藤10g，淫羊藿15g，薏苡仁15g，生姜15g，大枣5枚，甘草10g，水煎内服，日1剂。
上方服用3剂后，患者诉关节疼痛有所加重，吴老鼓励患者坚持服用，再服5剂后，关节疼痛逐渐减轻，晨僵，天阴则疼痛加重。效不更方，坚持服上方2月余，肿胀疼痛明显减轻，晨僵不明显，仅在气候变化时感觉轻微疼痛，后改用桂枝附子汤以加强温阳散寒之功，巩固治疗。
处方：附片60g（开水先煎3小时），桂枝20g，杭芍15g，细辛8g，川芎15g，知母15g，羌活10g，独活10g，秦艽10g，淫羊藿15g，薏苡仁30g，石菖蒲10g，白术15g，大枣10g，甘草10g，生姜15g。继服10剂，诸症消失，血沉15mm/h。坚持服用附子桂枝汤巩固治疗3个月，病情稳定，复查RF（-）。