第四节
诊断与鉴别诊断

一、诊断要点

RA好发于育龄期女性，多数为缓慢起病，以四肢多关节对称性肿痛为发病特点，双手小关节受累多见，伴晨僵。实验室检查可见炎症指标升高，RF、抗CCP、AKA等特异性抗体阳性，需进一步详细检查以确定本病是否继发于其他系统性疾病。

二、诊断标准

1.1987年美国风湿病学会（ACR）RA分类标准　详见表2-2 ^［17］ 。

注：以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎可诊断RA，条件1~4必须持续至少6周。

2.2010年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）RA分类标准 ^［18］ 目标人群：

（1）至少一个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床或超声或MRI）；

（2）同时排除了其他疾病引起的关节炎，并有典型的常规放射学RA骨破坏的改变，可诊断为RA。

（3）根据关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分，总分6分及以上也可诊断RA，详见表2-3。

注：
大关节：肩关节、肘关节、髋关节、膝关节、踝关节；小关节：掌指关节，近端指间关节，第2~5跖趾关节，拇指指间关节，腕关节。
a~d项取符合条件的最高分（如患有5个小关节和4个大关节受累，评分为3分）；
阴性：低于或等于当地实验室正常值上限。

三、鉴别诊断

本病临床应与骨关节炎、痛风性关节炎、银屑病关节炎、强直性脊柱炎及其他疾病所致的关节炎相鉴别 ^{［1，19，20］} 。

（一）骨关节炎

该病中老年人多发，主要累及膝、髋等负重关节。活动时关节疼痛加重，可有关节肿胀和积液。部分患者的远端指间关节出现特征性赫伯登（Heberden）结节，而在近端指间关节可出现布夏尔（Bouchard）结节。骨关节炎患者很少出现对称性近端指间关节、腕关节受累，无类风湿结节，晨僵时间短或无晨僵。此外，骨关节炎患者的ESR多为轻度增快，而RF阴性。X线显示关节边缘增生或骨赘形成，晚期可由于软骨破坏出现关节间隙狭窄。

（二）痛风性关节炎

该病多见于青中年男性，常表现为关节炎反复急性发作。其好发部位为第1跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、腕及手关节。本病患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多增高。慢性重症者可在关节周围和耳郭等部位出现痛风石。

（三）银屑病关节炎

该病以手指或足趾远端关节受累为主，发病前或病程中出现银屑病的皮肤或指甲病变，也可有关节畸形，但对称性指间关节炎少见，类风湿因子阴性。

（四）强直性脊柱炎

本病以青年或少年男性多发，主要侵犯骶髂关节及脊柱，部分患者可出现以膝、踝、髋关节为主的非对称性下肢大关节肿痛，活动不利。该病常伴有肌腱端炎，HLA-B27阳性而RF阴性。骶髂关节炎及脊柱的X线改变对诊断有重要意义。

（五）其他疾病所致的关节炎

干燥综合征及系统性红斑狼疮等其他免疫性风湿病均可有关节受累，但是这些疾病多有相应的临床表现和自身抗体，一般无骨侵蚀。对不典型的RA还需与感染性关节炎、反应性关节炎和风湿热等相鉴别。 bzqAPzr46t42NKkIFX3o1dz3tdVwdQU7MPberYpZufeWns7GQc3EtBEnoRJvaPm9