下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
临床辨证，是通过传统的四诊方法及现代检测手段，对各项临床资料进行综合分析，从而对疾病做出诊断的过程。辨证是施治的前提和依据，准确与否关系到施治结果的成败。笔者于临床中常将五轮辨证法、脏腑辨证法、内外障辨证法等结合于西医病理分析之中。唯此相互印证，才能对疾病做出切合实际的诊断。
五轮学说起源于《黄帝内经》，是中医眼科学独有的理论体系。《太平圣惠方》曰：“眼有五轮：风轮、水轮、血轮、气轮、肉轮。五轮应于五脏，随气所主也。”《审视瑶函》又说：“五轮者，皆五脏之精华所发，名之曰轮，其象如车轮圆转、运动之意也。”如此，古代医家即是将眼的黑睛、瞳神、两眦、白睛、胞睑分别归属之，通过诊察眼睛各轮之症状，来借以说明眼的生理、病理及其各部与脏腑之间关系的，既朴素简便又深奥实用的眼科独特的五轮辨证法。但是，在现代条件下，唯有与趋于“白箱”化的现代解剖学知识相结合，才能使其展现出新的生命力和切合实际的实用性。
五轮在眼的部位、脏腑分属及与现代解剖位置（表1）。
表1 五轮的部位，脏腑分属与现代解剖位置对应
《太平圣惠方》曰：“眼通五脏，气贯五轮。”《普济方》亦曰：“五脏有病，皆形于目。”此即说明，在眼的病理过程中，轮为其标，脏为其本。
再者，经络于全身无处不在，虽属无形，但确有义。经络起着运行周身气血、沟通表里上下、联络脏腑器官、系连四肢百骸之作用。正若《灵枢·邪气脏腑病形》篇所曰：“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍，其精阳之气上走于目而为之睛。”按现代医学之论，这应包括了眼部的肌肉、神经、血液循环及淋巴循环系统等。此即阐明了眼睛与脏腑之间，直接或间接地由经络的密切连贯而构成了一个完整的、动态的有机体系，气血方才得以周身输注，眼目方才得以濡养而晶明。如此，眼目轮之有病，多为脏腑功能及所属经络功能的失常所致。
五轮学说，仅是大体提示了眼病与脏腑之间的关系，有一定的局限性。故临证中应明确其现代解剖学定位及所包括的多重眼部组织；再者，眼病之因相互传变，情况错综复杂，更应酌情结合中医的六经、八纲、病因、气血津液等辨证方法，以及现代仪器的检测结果进行综合分析，才能得出更确切的诊断结论。
1.肉轮系指胞睑 内应于脾胃，应包括眼睑（睑缘、睫毛）、眼眶及眼外肌。
（1）眼睑：双睑的边缘为睑缘，常人的睑裂宽度为7～10mm，两眼睑的形态、开合同步并对称。检查眼睑：是否有上退或下垂，皮下有无出血、水肿、伤痕、硬结等；若上睑下垂、鹘眼凝睛等症可致睑裂缩小或增大。睑后缘有睑板腺开口，若睑缘炎症可致脂质分泌障碍，形成倒睫、干眼、麦粒肿等症。眼睑结膜和睑板紧密相连，内含睑板腺等多种腺体；若由炎症等因致其代谢失常，便可致生眼睑结石、睑板腺炎、睑板腺囊肿等症。眼睑上有丰富的血管、淋巴系统，且是全身皮肤最薄之处，故眼睑的非感染性浮肿与该部的血液、淋巴循环障碍而致的水液积聚有关。
（2）眼眶：成人眶深4～5cm。眼眶外侧壁最易受到损伤，此处也是减轻眶压的首选施术位置。眶周之上为额窦，下为上颌窦，内侧为筛窦，后为蝶窦；若某窦道出现病变便可累及眶内、胞睑。
眼眶内的容积若病理性增加，如眶内炎、水肿、肿瘤、血管扩张、眼外肌肥大等，可引起眼球突出（鹘眼凝睛）。若眼眶内容积病理性变小，如眼球增大、直肌麻痹及眶腔变浅等，也可致眼球假性突出。若眼部炎症后的结缔组织萎缩、眶脂肪吸收（如老年）等，均可致眼球内陷。
眶壁上有神经孔等血管神经通道；眼眶内的神经组织包括视神经、运动神经、感觉神经及自主神经。若此处受伤，可出现眶上裂综合征：包括眼球固定、瞳孔散大、三叉神经一支分布区的感觉障碍、麻痹性角膜炎、眼球突出等症状。睑部、面部的静脉均与眼静脉交通；故面部、睑部的炎肿或鼻窦的感染，均可侵犯眼眶及海绵窦，甚或危及生命。
眼的感觉神经分布于眼睑、眼球、泪腺等部位，主司一般眼部的感觉。其中鼻睫神经的感觉纤维分布于角膜、巩膜和虹膜，司眼部角巩膜的感觉；其交感纤维分布于睫状肌和瞳孔开大肌，参与瞳孔的调节。位于视神经外侧的睫状神经节，包括节前纤维和节后纤维；手术时施行球后麻醉，即是阻断此神经的传导而使眼球转动和痛觉阻断。
（3）眼外肌：眼外肌的名称及功能（表2）。
表2 眼外肌名称及功能
续表
如表2所示，眼球的正常运动是依赖上述6条眼外肌，在运动神经、自主神经的协调下来完成的。如若某条眼肌或神经受损或功能失常，均可导致眼球活动度失灵而出现斜视、固视等症的发生。因上直肌、内直肌在眶尖部紧贴视神经鞘，故患视神经炎时眼球转动会疼痛。对眼外肌的检查主要观察两眼角膜位置是否居中，各方向动度是否一致，有无眼球震颤、斜视等。
斜视检查，可用角膜光点反映法进行检查：一般将瞳孔中央至角膜缘分为三等份，每份相当于15°的斜视。也可用视角检查法：令健眼注视正前方目标，斜眼的偏斜度称为第一视角；令斜眼注视正前方目标，健眼的偏斜度称为第二视角。记录度数。临床上可根据眼球活动受限的方向来判断是哪条眼肌、神经受损或病变，进而确定治疗方案。
肉轮疾病辨证 肉轮疾病常包括如下情况。
胞睑肿胀：若胞睑虚软，不红不痛，纳差便溏者，多为脾肾阳虚，水气上泛（如肾炎性睑肿、过敏性眼睑炎）之证；若红肿弥漫，灼热疼痛，多为风热袭目，热毒壅盛（如泪腺炎、泪囊脓肿）之证；若局限红疖硬痛，多为火郁睑肤（如麦粒肿）之证；若局部肿高，核硬不红，多为痰湿结聚（如霰粒肿）之证；若因外伤碰撞而青紫肿胀，则为络破血瘀之证；若肿胀隆起，推之不移，多为肿瘤等。
睑肤糜烂：若胞睑水疱脓疱，糜烂渗水，多为脾胃湿热（如眼睑湿疹）之证；若接触某种物质或药物所致，多为风毒（如过敏性睑炎）之证；若睑缘赤烂，痛痒并作，多为风湿热结（如鳞屑性睑缘炎）之证；若睑肤痒疡，鳞屑肥厚，多为血虚风燥（如眼睑湿疹）之证。
睑位异常：若上睑下垂，睁眼无力，属脾虚气弱，风中睑络之证；若胞睑抽搐，紧闭难睁，为脾虚肝旺，虚风内动（如眼睑痉挛）之证；若眼睑内卷，睫毛倒扎，为内挛外弛（如眼睑内翻、倒睫）之证；若眼睑外翻，泪流频作，多为瘢痕牵拉或风袭胞络（如下睑外翻、泪点外翻）之证；若睑瞬频作，不能自控，为脾虚肝旺风扰（如目劄、眼睑痉挛）之证等。
睑内颗粒：若色显黄白，为痰湿凝聚（如眼结石）之证；若睑内颗粒焮红，为湿热瘀滞之证；若颗粒如排石，痛痒频作，为风湿热三邪寓目之证。
肉轮辨证的临床应用 如症见眼睑红赤糜烂者：红赤为热，糜烂属湿，位在肉轮，内应于脾；可辨证为脾胃湿热，上泛胞睑之外障（眼睑湿疹）之证；施治当予泻脾清胃为法。
2.血轮系指两眦 内应于心与小肠，包括内外眦、泪器等。
（1）内外眦：睑裂的两侧分别称为内、外眦。两眦暴露于外，血络丰富，易受外邪侵袭而造成炎症、充血、结膜增生、胬肉等。
（2）泪器：分为泪液分泌部——泪腺，和泪液排出部——泪道两部分。前者由泪腺和副泪腺组成；后者由泪小点、泪小管、泪囊和鼻泪管组成。内眦处有泪阜、泪湖、上下泪小点，这里是泪液排出的进口，也是泪囊炎症的菌毒入口。眼轮匝肌除支配眼睑闭合，还主宰泪囊部的肌肉收缩，靠虹吸作用将泪湖内的泪液吸入泪道；若因泪小点外翻或阻塞，或鼻泪管阻塞，或某条眼肌损伤等原因，可导致眼睑闭启失常或泪液排出障碍而出现泪溢症。若细菌循泪道侵入，可致泪囊炎。
泪腺位于眼眶外上方泪腺窝内，开口于上穹隆外侧结膜，分泌泪液；泪液完成濡润眼球任务后，汇于泪湖，经泪小点、鼻泪管排入鼻腔。若其分泌功能不足，则出现干眼症，甚则引起干燥性角膜炎症。泪液分泌实验：正常为＞15mm/5min，若＜5mm/5min为泪液分泌异常，＜10mm/5min为泪液分泌不足。
血轮疾病辨证 血轮疾病包括如下情况。
若两眦赤脉粗大深红，为心火炽盛（如急性眦部结膜炎）之证；若轻红隐现，为心阴暗耗（如慢性眦部结膜炎）之证；若内眦清泪频流，为心脾两虚，摄泪无权（如泪道狭窄、功能性溢泪）之证；若内眦溢脓不断，为痰火生腐（如泪囊炎）之证；若两眦红赤糜烂，为心脾湿热（如眦部溃疡性结膜炎）之证；若干涩渗血，为心脾阴枯伤络之证；若两眦赤丝如缕侵入黑睛，是胬肉攀睛等。
血轮辨证的临床应用 如证见大眦部红赤泪流者，红赤为热，位在血轮，内应于心；可辨证为心经火热，上犯目窍之外障（急性眦部结膜炎）眼病；施治当清心泻火为则。
3.气轮系指白睛 内应于肺与大肠，包括球结膜、前部巩膜、角巩膜缘等。
（1）球结膜：结膜分为球结膜、睑结膜、穹隆部结膜三部分。位于泪阜外侧的结膜形成一半月状的皱襞，其共同围成的囊腔称结膜囊。结膜损伤后可以再生，故眼部手术结膜的部分缺损，可不予处理。因其与外界接触多，易受外邪的侵伤而出现炎症（分泌物增多）；或出现白睛表层血络鲜红，推之可移（结膜充血）；或表层下片状红赤（结膜下出血），甚则出现结膜的增生、变性等。
（2）巩膜：前部巩膜与角膜相连，后部巩膜与视神经相连，表面被结膜、筋膜覆盖；结膜、筋膜再生力强，故眼科手术时结膜创面可不予缝合。巩膜上血管神经较少，不透光，相当于眼球的“黑箱”；当巩膜炎症时可出现白睛表层（结膜）及深层（巩膜）的红赤（混合充血），炎症发生在前部浅层者疼痛较重，在后部深层者则疼痛较轻却病情迁延。
（3）角膜巩膜缘：有1mm的半透明区及约0.75mm白色巩膜区，此处是眼内手术切口的重要位置；其基底层有未分化的干细胞，对角膜上皮的修复和阻止血管侵入有重要作用。故在胬肉切除术中同时予角膜缘干细胞移植术，可阻止胬肉复发。角巩膜缘是前房角的前外侧壁，青光眼的小梁切除术即在此处进行。若睫状体出现炎症，则显见白睛深层周围黑睛的推之不移的暗红色（睫状体充血）症状。
气轮疾病辨证 气轮疾病包括如下情况。
白睛红赤：若表层鲜红，热泪不断，为风热袭肺（如急性结膜炎）之证；若赤丝纵横，轻重不时，为热郁气轮（如慢性结膜炎）之证；若白睛表层下血染如胭，为热伤肺络或外伤（如流行性出血性结膜炎、结膜下出血）所致；若深层暗红推之不移，为热郁血滞之证；若抱轮红赤，紫暗疼痛，为肝火郁滞（如虹膜睫状体炎）之证；若抱轮淡红轻痛，为阴虚相火上僭（如慢性睫状体炎）之证。临床上，笔者依据相关资料，一般将白睛充血分为：局限性或鲜红色的充血为轻度；范围较大或深红色的充血为中度；弥漫性的或暗红色的充血为重度。
白睛肿胀：若表层肿赤，眵泪骤生，为外感风热（如细菌性结膜炎）之证；若浮肿色暗，泪多眵少，为风寒袭目（如病毒性结膜炎）之证；若红肿、外脱、突起，为热毒壅滞（如超急性细菌性结膜炎）之证。
白睛结节：若表层泡结赤丝环绕，为燥热蕴肺（如泡性结膜炎）之证；若深层结节紫红触疼，为肺火郁滞（如巩膜炎）之证。
白睛青蓝：若青蓝隆起，高低不平，为肺肝热毒（如巩膜葡萄肿）之证；若青蓝一片，不疼不红，为先天而成。
白睛其他：若枯涩无泽，为阴津不足或津液耗损（如干眼症）之证；若稍红污秽，痒极难忍，为脾肺湿热（如过敏性角结膜炎、春季卡他性结膜炎）之证；若表层与睑粘连，多为椒疮遗患或酸碱伤致，称睥肉粘轮。
气轮辨证的临床应用 如证见白睛红赤，流泪疼痛者，白睛属肺，赤重属火，位在气轮，内应于肺；可辨证为肺金火炽之外障（急性结膜炎）眼病；施治当以清肺泻火为则。
4.风轮系指黑睛 内应于肝胆，包括角膜、睫状体、房水等。
（1）角膜：中医称黑睛。是眼球前方中间薄周边厚的无血管透明组织；其常暴露于外，极易受外界毒邪的侵袭。其由外至里分为五层：①上皮细胞层：该层损伤后可以再生，其神经末梢丰富，故角膜病变时眼睛的刺激征较重；②前弹力层：该层损伤后不能再生并易形成瘢痕；③实质层：损伤后不能再生，屈光性激光手术即是对此层的处理；④后弹力层：富于弹性，在角膜溃疡尚未穿孔时该层可膨出，即形成中医称的“蟹睛”症；⑤内皮细胞层：在角膜-房水屏障中，能维持角膜透明性，其损伤后不易再生；若手术造成其损伤，可导致角膜内皮失代偿。
（2）睫状体：睫状体宽约6mm，其前1/3较厚为睫状冠，后2/3较薄为睫状体扁平部；有分泌房水，调节晶状体屈光度的作用，发挥着血-房水屏障的功能。其部位对于眼科手术十分重要，如睫状体冷冻术、激光光凝术，是对准角巩膜缘后2～3mm处的睫状冠；而青光眼后路滤过术和玻璃体手术切口，则选在角巩膜缘后3.5～5mm处的睫状体平部。若睫状体出现炎症，可见围角膜缘的暗红色泽（抱轮红赤），其充血血管不随结膜移动为其特征。睫状体为葡萄膜的一部分，当出现葡萄膜炎症或眼内恶性肿瘤时，血-房水屏障被破坏，房水中蛋白增加、炎性细胞浸入，便出现房水混浊（Tyndall征+），这对诊断有一定意义。
风轮疾病辨证 风轮疾病大致包括如下情况。
黑睛翳障：若星翳初起，红赤热泪，为风热犯目（如细菌性角膜炎）之证；若翳障轻微，红轻泪清，为风寒袭目（如病毒性、浅层角膜炎）之证；若翳漫混浊，或赤丝进入，为肝胆湿热（如血衣包睛）之证；若翳大溃陷，黄白或绿或伴黄液上冲，为火热湿毒蕴结（如霉菌性角膜溃疡）之证；若翳久不敛，时隐时现，为肝肾不足（如慢性角膜炎）之证；若翳障局限，色白如瓷，为瘢翳已成。
黑睛赤脉：若浅层赤丝，密如赤膜或见大泡，为肺肝热盛（如角膜大泡）之证；若深层赤脉，黑睛后附着物聚生，为热毒蕴结，气血瘀滞（如前部色素膜炎）之证；若赤脉成束，尖有白头，为肝经积热，虚实夹杂（如束状角膜炎）之证。
黑睛形状：若突高广泛或局部突起，为肝气亢盛，气机壅塞（如角膜葡萄肿）之证；若大小失常，多为先天所致。
风轮辨证的临床应用 如证见黑睛翳障，白睛红赤，泪出频多；黑睛属肝，白睛属肺，红赤为热，泪出由风；可辨证为风热邪侵肺肝之外障（角膜炎）眼病；施治当予泻肝清肺为则。
5.水轮为瞳神 内应于肾与膀胱。按现代解剖学对应，应包括：虹膜、房水、晶状体、玻璃体、视网膜、眼底血管、视神经系统等眼内组织。
（1）虹膜：为葡萄膜前部组织，中间的瞳孔（2.5～4mm）调节进眼光线。虹膜中央厚周边薄，若其裂伤多发生于根部；其肌肉分瞳孔括约肌和开大肌，二者相互作用，调节瞳孔的大小。故在虹膜病变时，会出现瞳孔光反应不灵或消失（瞳神散大、紧小），虹膜脱色（黄仁晦暗）或新生血管（黄仁红变）等。房水充满前房及后房睫状体与晶状体之间隙，维持角膜、晶状体、玻璃体正常功能，只有低分子量的物质如葡萄糖、氨基酸等可进入和离开玻璃体腔。临床用药应酌情参考。
（2）前房与房水：前房正常深度为3mm，若＜2mm，为浅前房，有发生闭角型青光眼之可能；＞3mm的为过深前房或晶状体脱位，或为无晶状体眼。前房内充满房水营养角膜，维持眼内正常压力和视力。若角膜、睫状体或虹膜组织发生炎症，可致房水出现混浊（Tyndall征+），角膜后生成沉淀物（KP）；或前房出血、积脓，据其多少分为三度：I度：积脓或出血之液平面在瞳孔（正常大小）缘与下角膜缘之间1/2处；Ⅱ度：液平面至瞳孔缘；Ⅲ度：液平面超出瞳孔缘。
（3）房角与小梁网：眼内房水由睫状冠生成，其生成和排出维持相对平衡才能保持眼内压的正常，正常眼压值是10～21mmHg。房水外流主要是自房角经小梁网途径，此处房水流出是压力依赖性的，阻力与小梁网孔径有关；闭角型青光眼即是由房角闭塞或小梁网孔径狭窄或闭塞所致，故做房角分离术或小梁切除术可取效。其次是葡萄膜巩膜邻管区途径，此处房水的流出是压力非依赖性的，从小梁至邻管区是房水流出阻力最大的区域，开角型青光眼则是因该区通道变窄，房水流出受阻所致，故房角分离术或小梁切除术乏效。
青光眼高眼压的发生，都是房水循环障碍所致。临床所用降眼压药的作用：前列腺素衍生物药，是通过增加房水经葡萄膜巩膜途径的排出量来降低眼压；碳酸酐酶抑制剂及β肾上腺素能受体阻滞剂，则是通过抑制房水生成量而降低眼压；虹膜括约肌收缩剂，则是通过加大房角开放以促使房水流出量增加而降低眼压的。
临床一般将房角分为宽、窄两型。①宽角（W）：为眼处于静态时，能看清房角全部结构。②窄角（N）又分为4级：a.窄I（N I ），为静态下仅能看到部分睫状体带；b.窄Ⅱ（N Ⅱ ），为静态下只看到巩膜突；c.窄Ⅲ（N Ⅲ ），为静态下只看到前部小梁；d.窄Ⅳ（N Ⅳ ），为静态下只看到Schwalbe线。检查房角的开闭角性质、闭锁范围及眼压的高低，是诊断青光眼类型、确定治疗方案及是否需要手术、实施何种术式的重要依据。
房角情况临床病案举例。
右眼混合性充血重度案。房角：右眼窄Ⅳ，只见Schwalbe线；左眼窄Ⅰ，可见睫状体带；眼压：右56.7mmHg，左21.9mmHg；C/D：右眼＞0.6，左眼≈0.3；诊断：急性闭角型青光眼（右）。治疗：急予降低眼压后，行右眼睫状体平坦部滤过术。眼压恢复正常。
眼部无充血案。眼压：双眼均26.5mmHg；房角：双360°均为宽角，右眼睫状体带被虹膜突遮蔽，小梁淡黄色；诊断：开角型青光眼。予保守观察治疗。
眼压和眼底所见似乎符合慢性单纯性青光眼案。检查房角：右眼鼻侧半周为窄Ⅲ，颞侧半周为窄Ⅰ，左眼全周为窄Ⅱ；诊断：慢性非充血性闭角型青光眼。治疗：施行双眼小梁切除+虹膜周切术；眼压降至正常。
（4）晶状体：能调节进眼光线折射成像，并能滤过部分紫外线，起保护视网膜作用。其随年龄增长皮质增厚，核变大变硬，调节力下降而出现老视。若因紫外线、药物等诸因素致其出现变性、混浊即为白内障。现代白内障囊外摘除术，即是只摘除晶状体的实体而保留囊膜的最成功的人体手术之一。
（5）玻璃体：为充满眼球的透明胶质体，除具有屈光功能外，还有对视网膜和眼球壁的支持作用。玻璃体与晶状体、视网膜贴附紧密，若因其脱水、液化、机化等造成对视网膜牵拉时，易出现分离（玻璃体后脱离）。玻璃体损失后不能再生，故因外伤或手术造成其丢失时，其空间终由房水充填，眼球变软和萎缩的可能性增加。
（6）视网膜、脉络膜：其前界为锯齿缘，后界为视乳头周围，外侧为巩膜，内侧为玻璃体。其后极部黄斑中心凹有光点反射，是视觉最敏锐部位。其鼻侧有淡红色边界清楚的视神经乳头（视盘），其中央小凹区称为视杯。视乳头中有视网膜中央动、静脉通过，其上无视细胞，故视野中颞侧固视点外15°处部位形成生理盲点。视网膜又分色素上皮层与神经感觉层，视网膜脱离即发生于此两者之间隙。
脉络膜位于巩膜与视网膜之间，具有供血、散热、遮光和代谢产物扩散作用。其与巩膜之间有一间隙，为脉络膜上腔，当眼压低或局部炎症时，可出现渗出和血液积存而形成脉络膜脱离。其与视网膜紧密连接，构成了血-眼屏障，这有利于视网膜特别是黄斑区的营养供给及免受光和热的损害。视觉信息首先刺激视网膜光感受器——视锥和视杆细胞，完成视觉接收功能。约有50%的视锥细胞分布于30°视野内，故称为中心视野。通常下方视野反映上方视网膜的功能信息；鼻侧视野反映颞侧视网膜的功能信息。因视网膜神经纤维的走行问题，当颞侧纤维发生病变时视野缺损呈弓形；鼻侧纤维病变时常呈三角形。这对视野缺损的定位诊断有参考意义。
（7）血管系统：眼部的血液供应大体顺序如下。
①眼动脉：是由颈内动脉进入后分出，包括：a.视网膜中央动脉（供应视网膜内层）；b.泪腺动脉（供应泪腺），进入睑外侧动脉，并与睑动脉弓相连；c.睫状后动脉（供应脉络膜及视网膜外层）；d.睫状长后动脉（供应虹膜、睫状体、前部脉络膜）；e.肌动脉肌支（供应眼外肌），进入睫状前动脉，再分出三支：虹膜睫状体，角膜缘血管网（供应角膜），结膜前动脉（供应前部球结膜）；f.眶上动脉（供应上睑及额部皮肤），进入结膜后动脉（供应睑结膜及后部球结膜）；g.额动脉（供应额部皮肤）；h.鼻梁动脉（供应鼻根部及泪囊），进入睑内侧动脉，部分与额动脉相关联；再进入睑动脉弓，与睑外侧动脉相连。
②另外，颈外动脉分有三支：a.面动脉，进入内眦动脉（供应内眦、泪囊与下睑内侧皮肤）；b.颞浅动脉（供应上下睑外侧皮肤及眼轮匝肌）；c.眶下动脉（供应睑内侧及泪囊下）。
③眼静脉：主要包括视网膜中央静脉、涡静脉、睫状前静脉，负担着眼部的血液回流。进入眼的动脉、静脉血管，在眶内段、管内段被视神经鞘膜包裹及被眼肌Zinn环围绕，舒张力受限，故此处是视网膜中央动脉或静脉阻塞的好发部位。
眼底的动脉、静脉血管的硬化、闭塞、扩张、渗出或出血等病变，可造成视网膜的严重损害，这既是损害视力的病因，又是诊断全身性疾病的客观征象。
（8）神经系统：眼的神经系统极为复杂，除上述的运动神经、自主神经及感觉神经外，主管视觉的还包括视路、瞳孔反射路的神经纤维和接受器。
①视路：视路大体分两部分，外侧膝状体前的视觉传导通路为前部视路，外侧膝状体后的视觉传导通路为后部视路。包括a.视神经：是从视神经乳头至视交叉前脚的一段。又分为眼球壁内段、眶内段、管内段、颅内段四部分。若因外伤、肿物、炎症等造成一眼视神经损害，可致单眼全盲。b.视交叉：在此处，来自双眼视网膜的鼻侧纤维交叉至对侧；来自颞侧的纤维不交叉；黄斑纤维也分为交叉和不交叉两部分；因视交叉神经走行复杂，若出现视路上不同部位的病变和损害，可表现不同的视野缺损。视路上各部位的病变与眼底、瞳孔的表现情况，见表3。c.视束：来自双眼视网膜左半侧神经纤维构成左侧视束，来自双眼视网膜右半侧神经纤维构成右侧视束。如右侧视束病变，则双眼右侧同向偏盲。d.视放射和枕叶视中枢：该两区域视神经纤维和黄斑纤维的分布及所接受的光线投射功能十分复杂，如每侧枕叶皮质接受双眼同侧一半的视网膜神经纤维的投射；左侧视皮质接受左眼颞侧和右眼鼻侧神经纤维的投射；一侧皮质损害可出现对侧视野的对称性同侧偏盲伴黄斑回避等（表3）。
表3 视路上各部位病变与眼底、瞳孔反映的不同表现
表4 交感与副交感神经病变对瞳孔影响的鉴别要点
②瞳孔反射路：瞳孔反射，主要包括直接、间接对光反射及近反射。a.对光反射：即瞳孔因光线的强弱而相应地缩小或扩大，以调节光线进眼的量；正常情况下，一眼受光而双眼瞳孔伸缩同步。b.近反射：即调节和辐辏反射，当视近物时则出现双眼瞳孔缩小、辐辏度加大同时发生。
若瞳孔传入纤维障碍，常伴视力及视野的损害；若瞳孔传出纤维障碍，多是交感神经或副交感神经病损，均可致瞳孔出现异常（表4）。
水轮疾病辨证 水轮疾病大致包括如下情况。
瞳神疾病：①瞳神大小：若症发较急，散大色绿，胀痛呕吐，为肝胆风火上扰目窍（如急性闭角型青光眼）之证；症状较缓者，为阴虚阳亢（如慢性青光眼）之证；若瞳神震荡，歪斜不正，不红不痛，为黄仁迟缓（如瞳孔麻痹或无晶状体或手术外伤）之证；若抱轮暗红，瞳孔变形或伴黄液上冲，黑睛后有附着物，为肝胆湿热（如前部葡萄膜炎）之证。②瞳神气色：若瞳色淡绿，视物不见，为绿风内障或黄风内障；若瞳孔不开，黄白物粘连，为瞳神干缺（如虹膜睫状体炎瞳孔后粘）之证；若瞳开自如，色显白，为圆翳内障；若瞳神变红或红视，视力剧降，为血热妄行（为视网膜出血或玻璃体积血）之证；若瞳显色黄，白睛混赤，睛珠变软，为抱轮外伤或毒邪困睛（如睫状体脱离，玻璃体液化）之证；若瞳现黄白，状如猫眼，眼球大硬，为眼内恶瘤。
眼后段疾病：多由高血压、动脉硬化、糖尿病、免疫异常等全身疾病或眼局部病变向内发展而致；涉及玻璃体、视神经、视网膜、黄斑区等多重组织。常见病变有：①混浊病变：在玻璃体显见尘埃状混浊，多为肝胆湿热之眼内炎症（如葡萄膜炎、玻璃体炎）；若现片条状混浊，多为热灼眼络，气滞血瘀之证或外伤所致（如玻璃体积血）；若现丝网状混浊，多属气弱阴虚（如高度近视、玻璃体变性）等。②血管病变：若血络痉挛充盈，多由肝气郁结，血瘀阻滞；或肝经蕴热，实火上犯；或肝阳上亢，阴虚火旺（如高血压性、动脉硬化性眼底病）所致。若脉络阻塞或血溢脉外，多由脾虚肝郁，痰浊上壅；或肝火郁闭，气血上逆；或肝胆火炽，血瘀络伤（如视网膜炎、视网膜静脉阻塞）而发。③出血病变：多由视网膜静脉阻塞、视网膜静脉周围炎、视盘血管炎等引起，或可造成玻璃体的积血；若出血色红量多，多属火热实邪，迫血妄行之证；若病缓量少色淡，多为脾虚气弱，统血失职之证；若出血日久机化凝聚，多为气机郁滞，痰瘀互结之证；若眼底出现新生血管，反复出血，多为阴虚火旺，瘀热伤阴；或心脾两虚，统血失职之证等。④水肿病变：若视乳头、视网膜、黄斑部出现水肿，多为脾虚失运，水湿内停；或血热壅盛，气机阻滞；或内热熏蒸，化火上炎之证。⑤渗出物病变：若玻璃体或视网膜出现渗出、混浊、水肿、脱离等，多为肝气郁结，脾失健运，痰湿凝聚之证；若渗出局限，漂浮游动，多为正虚邪恋，痰郁久积之证。⑥增殖变性：常发生于玻璃体、视网膜上，为病久血瘀或渗出物机化所致，多为肝肾阴亏阳虚，或气血凝滞痰聚之证，对此常需手术解决之。
水轮辨证的临床应用 如证见瞳神色黯，视瞻昏渺，腰冷脉沉者；查见视衣淡白，血络纤细，视盘色淡；可辨证为病在水轮，内应于肾脾，浮白为阳虚；当为脾肾阳虚，精气不升，神光受阻之内障（视神经萎缩）眼病；施治应予温阳益气、养血启闭为则。
小结
眼睛的结构复杂，各轮密切关联，且风轮（黑睛）后更有神水、黄仁，水轮（黄仁中的瞳神）内含有晶珠、神膏、视衣、血络等。按现代解剖学来认识，更是结构精细微妙，生理、病理相互关联。
在眼科临床的辨证中，应首先确定病属内障或外障，再辨清病之轮属及脏腑归属。但更应明确辨别轮间相传，多轮同病或先后发病的脏腑失调之证候；这可引入脏腑生克规律、八纲辨证法等，以辨清疾病的性质再予论治。如证见先发白睛红赤，后生黑睛翳障者，白睛属肺属金，黑睛属肝属木，两者为相克关系，则应辨证为肺金克肝木之证；当泻肺以釜底抽薪，清肝以扬汤止沸，相合以治。
综上所述，五轮学说对指导临床辨证施治是有一定价值的，但亦有其局限性，如：水轮属肾，其病变涉及晶珠、神膏、目系等多重组织，且均与各脏腑紧密关联。故而辨治水轮之病，就不能只囿于肾，而应通盘斟酌，先后缓急地施以治术，可获得速愈疾病之效。
如此，利用“五轮”，而不泥于其固。诚者，斯言！
在临床辨证方法中，内外障辨证法虽看似通俗简单，但是，要辨清病属内障还是外障，属实证还是虚证，是热证还是寒证；外障是否累及脏腑，内障是否由外障所传，是否多脏株连，是属瘀血实证还是出血虚证，是属器质性实证还是功能性虚证等，也是不容易的。故临床应通过传统四诊及现代各项检测资料，再结合五轮、脏腑、八纲等辨证方法进行综合分析，才能做出切合实际的诊断。
症，是指疾病的单个症状。对此中西医的认识大体一致：如头痛、眼痛、眼胀、流泪、虹视、黑蒙等，均属于疾病的症状。
病，其含义分两种情况：广义的病，是指生理上或组织上出现的不正常状态；狭义的病，则是指已经确诊的疾病名称。因中医、西医两个理论体系的不同，对疾病的认识差异很大，故对疾病病名的称谓亦很少一致。如中医所称风轮的“聚星障”，西医则称为“病毒性角膜炎”；中医所称水轮的“瞳神紧小、瞳神干缺”，西医则称为“虹膜睫状体炎、瞳孔粘连”等。在对疾病的认知上，中医是从宏观控制论角度，认为疾病是机体阴阳偏盛或偏衰所致的结果，依据的是对患者症状和体征（包括舌象、脉象及仪器检测结果）分析后作出的诊断，不求确切之“病名”，而求明确之“证候”。而西医学则是从微观分析论角度，认为疾病是某种生物（细菌、病毒等）因素、物理（血栓、外伤等）因素、生理因素、病理（先天性、免疫性等）因素等，所致的机体某组织的异常或器官功能异常的结果，依据的是患者显现症状和化验、活检、影像资料等，力求诊断出准确的病因、病名。
证，是证候的简称。它不单是指症状，更是指一组特定的临床表现（症状、体征），即证候群。其中包含病因、病位、病性及正邪双方的盛衰情况，是更能表明疾病本质的综合概念。在临床诊断中，如对黑睛翳障（角膜炎），中医是明确其病位在风轮，再据感受外邪的寒热、病灶的性质和深浅、抱轮红赤的轻重、脏腑伏邪的有无及舌脉之象的不同等，得出诸如风热犯目、寒袭风轮、火邪上壅，阴虚邪恋等不同证候的辨证，以及聚星障、花翳白陷、凝脂翳等不同病名的诊断。而西医则是根据病灶的性质和实验室检测结果，得出诸如病毒性角膜炎、细菌性角膜炎、霉菌性角膜炎等各种病名的诊断。例如对一西医诊断为“病毒性角膜炎”者，中医诊见：素体虚弱，复感风寒，头痛鼻塞；羞明流泪，白睛红赤，黑睛星翳；舌苔薄白，脉象浮紧；检查白细胞数值正常；辨证认为：属气血不足，风寒袭目，气轮风轮同病之证候，可诊断为“聚星障”。
征，是指疾病表露出的一组迹象，多在西医术语中出现。综合征，是指两种以上疾病相合而出现的综合表现，如青光眼睫状体炎综合征等。
眼科在辨证方法上，除中医眼科独具的内障、外障辨证与五轮辨证法外，更有与内科通用的如八纲辨证，以归纳疾病的性质；脏腑辨证，以分辨疾病的宏观病位；病因辨证，以确定致病之主因；还有六经辨证法亦可借鉴运用之。每个辨证方法，各有其特点和侧重。由于眼病的因果关系复杂，故临床上很难用一种辨证方法来全面概括病情和指导施治。
笔者认为，首先应辨清病是属内障或外障，再酌情运用他种辨证方法，进行病性、病位、病因的综合性分析，明确辨证，再制订治则，方是更可行的。
障，是遮蔽之意，此名称医学上多见于眼科。外障是从外而遮，有症可察；内障是从内而弊，外不见症。眼科病症虽繁，但总归为内障、外障两大类，亦即西医所说之内眼病、外眼病。
1.外障辨证 其内容包括以下几项。
（1）病位：中医是指发于可见的肉轮、血轮、气轮、风轮的病变；西医则是指眼睑、结膜、两眦、角膜、泪点、泪囊等眼外部位的病变。
（2）病因：外因，是属外感六淫侵袭，或外力（化学、物理因素）所致；内因，是属痰火上攻、湿热壅滞所致，或脾虚血亏、肝肾阴虚等因诱发。
（3）特点：刺激症状明显，如疼痛畏光、灼热涩痒、睑垂难睁、抽搐痉挛等；外现体征突出，如红肿、湿烂、眵泪、流脓、翳膜、胬肉、睑闭、搐动等。
（4）病性：外障眼病多为“有余”之实证。所谓“实证”，一般是指有器质性病变者，如充血、眵泪、溃疡、结节、肿物等。但亦有虚证（功能性衰退证，如上睑下垂），及虚实夹杂证（既有器质性病变，又有功能性异常，如逆泪症）。
外障辨证举例
案一：患者于春季因野外劳作而发双眼白睛红赤，热泪如汤；查见：舌苔薄黄，脉象浮数；结膜充血中度，角膜尚清，清泪频出，视力尚可，泪道通畅。西医诊断：急性结膜炎；中医辨证：属外障眼病，病位在气轮；病因当为风热犯肺，暴风客热之实证。
案二：患者无明显诱因出现上睑下垂，睁开无力，面色无华；查见：舌体淡胖，边有齿印，苔白乏津，脉象濡缓；双上睑下垂Ⅱ°，自睁无力，结膜无充血，角膜清，扒开上睑，视力尚可，眼球活动到位。西医诊断：提上睑肌麻痹；中医辨证：属外障眼病，病位在肉轮；病因当为脾虚气弱，胞睑失养所致之睑废虚证。
案三：患者因铁针刺伤眼球，红痛羞明，视物不见；查见：气轮红赤，风轮伤痕显见，舌脉未见明显异常；眼B超示：患眼玻璃体中团块状混浊，眼底窥不进。西医诊断：眼球穿通伤，玻璃体积血；中医辨证：属内、外障同病；病位在风轮，累及气轮、水轮；病因当为外伤性邪毒入侵所致之络伤血瘀之实证。
案四：一诊断为复发性角膜炎者，查见：舌红色黯，苔白乏津，脉象沉弦；白睛微红，抱轮暗红，涩痛泪频；黑睛呈树枝状病灶，房水尚清，瞳孔光反应可；中医辨证：外障眼病，病位在风轮，属阴虚邪留所致宿疾新发之虚实夹杂证。
2.内障辨证 其内容包括以下几项。
（1）病位：顾名思义，此类眼病是眼内里的病变。有广义和狭义之分。狭义者，是专指瞳神中的晶珠混浊而成的翳障（白内障）。广义者，是泛指水轮疾病，包括瞳神及其后部的晶珠（晶状体）、神膏（玻璃体）、视衣（视网膜）等；按西医解剖学对应包括虹膜、瞳孔、晶状体、玻璃体、视神经、视网膜、黄斑区等。
（2）病因：多为七情内伤、房劳竭视、他病及目等，而导致脏腑精气血津液亏损，脉络阻滞；或眼组织受损、炎症、出血等而致神光不得发越（视功能障碍）。
（3）特点：①视力视觉：视力下降、视物变形、视一为二，或黑影遮挡、视瞻有色、神光自现、观灯虹视等。②外观：或瞳仁变形、黄仁变色、抱轮红赤等。③或眼外观良好，眼底出现血管痉挛、充血、出血；或视网膜出现渗出、水肿、增殖、变性；或视乳头出现边界模糊、水肿、出血、色淡、生理凹陷增大；或黄斑区出现晦暗、渗出、出血、中心凹光反射减弱或消失；或玻璃体内出现混浊、积血、机化物、银屑物；或晶状体显现白色、黄色、褐色混浊等。
（4）病性：内障眼病之病性，不外“八纲辨证”所通揽，“脏腑辨证”所定位。在辨别虚证（如弱视、眼底供血不足、黄斑反光微弱等）、实证（如玻璃体积血、眼底视网膜静脉阻塞、黄斑水肿、视网膜脱离等）之同时，更应辨清虚实夹杂证（如视神经萎缩、糖尿病性眼底病等）。
内障辨证举例
案一：患者素患高血压病，因暴怒而视力剧降。见外眼正常，瞳神略大；面红气促，舌色黯红，苔黄乏津，脉象弦数；眼底脉络怒张，视网膜灰白色水肿及片状鲜红出血，黄斑区晦暗，中心凹反光不见。西医诊断：高血压性眼底出血；中医辨证：属内障眼病，病位在水轮（瞳神）、视衣（视网膜）；为七情生火引发肝阳悖逆，灼伤目络所致之暴盲实证。
案二：患者素体虚弱，因竭瞻劳视而视力渐降。见面容无华，食少懒言，舌质淡，苔薄白，脉象沉细弱；眼底视盘界清色白，血络较细，视网膜色淡，黄斑中心凹反光微弱。西医诊断：视神经萎缩；中医辨证：属内障眼病，病位在水轮（瞳神）、视衣（视网膜）；为虚体竭视，心阴肾阳暗耗，气血两虚，晶珠失濡，神光发越受阻所致之青盲虚证。
案三：患者素有糖尿病史，常腹泻乏力，因生气而视力下降。见外眼无异常，胸闷心烦，口渴多饮，舌黯苔干，边有齿印，脉象弦滑数；眼底视网膜欠清，片状白色渗出及出血，黄斑中心凹反光不见。西医诊断：糖尿病性视网膜病变；中医辨证：属内障眼病，病位在水轮（瞳神）、视衣（视网膜）；为土虚木乘水侮，痰浊郁火内生，灼伤视衣脉络，蒙蔽清窍所致之视瞻昏渺，虚实夹杂证。
小结
内外障辨证法，只是临床最起码的对眼病的审视，即现代所说的是属于内眼病还是外眼病。但是，临床必须依据更详尽的检测结果来进一步诊断病属于哪一“轮”，与哪几个脏腑、经络相关联，是属表证还是里证，是属阳虚还是阴虚或阴阳俱虚，是属寒证还是热证寒热错杂证等。
只有这样谨察阴阳所偏，方能制订出切实有效的治疗方案，使之“以平为期”，而眼疾愈矣。
参见：水前房角镜在眼科临床上的应用.中国现代医生，2007，45（23）