第五节
慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病（chronie obstructive pulmonary disease，COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，其气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺部，也可导致肺外多器官损害，其急性加重和并发症影响疾病的进程，随着病情恶化可导致劳动力丧失、生活质量下降，最终发展为呼吸衰竭和肺源性心脏病。

本病可归属于中医学“肺胀”“喘证”“咳嗽”等范畴。

一、诊断标准

结合危险因素接触史、症状、体征及实验室检查资料综合分析确诊。

（一）危险因素接触史

患者常有吸烟史，或者有粉尘、烟雾或有害气体接触史。

（二）症状

1.慢性咳嗽 常为首发症状。随着病程发展可终身不愈，初期咳嗽呈间歇性，晨间较重，以后早晚或整日均有咳嗽，夜间咳嗽不显著。

2.咳痰 通常咳少量黏液性或浆液性泡沫痰，部分患者在清晨咳痰较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。

3.气短或呼吸困难 气短或呼吸困难是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期在较剧烈活动时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感到气短。

4.喘息和胸闷 部分患者特别是重度患者有喘息，胸部紧闷感通常于劳力后发生。

5.其他 晚期患者常体重下降、食欲减退、精神抑郁和（或）焦虑等，合并感染时可咳血痰或咯血。

（三）体征

早期体征可无异常，随着疾病进展出现以下体征。

1.视诊 胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，呈桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。

2.触诊 双侧语颤减弱。

3.叩诊 肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。

4.听诊 双肺呼吸音减弱，呼气期延长，部分患者可闻及干啰音和（或）湿啰音。

（四）辅助检查

1.肺功能检查 肺功能指标是诊断COPD的金标准。第一秒用力呼气量与用力肺活量之比（FEV ₁ ∶FVC）是COPD的一项敏感指标；FEV ₁ 占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，应作为COPD肺功能检查的基本项目。吸入支气管舒张剂后FEV ₁ ＜80％预计值且FEV ₁ ∶FVC＜70％者，可确定为不能完全可逆的气流受限。

2.胸片 早期胸片无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，除右心增大的X线征外，还可有肺动脉圆锥膨隆、肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。

3.胸部CT 高分辨率CT（HRCT）可辨别小叶中央型或全小叶型肺气肿及确定肺大泡的大小和数量。

4.血气分析 血气异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症。

5.其他 低氧血症时，红细胞及血红蛋白可增高。并发感染时，痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培养可检出各种病原菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和肺炎克雷白杆菌等。

（五）分期

1.急性加重期是指患者的病情出现超越日常状况的持续恶化，并需改变COPD基础用药。通常在疾病过程中，短期内患者出现咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。根据其严重程度临床又分为3级，予以分级治疗：Ⅰ级，无呼吸衰竭者；Ⅱ级，无生命危险的急性呼吸衰竭者予以普通病房住院处理；Ⅲ级，有生命危险的急性呼吸衰竭者入住ICU处理。

2.稳定期指患者咳嗽、咳痰、喘息、气短等症状稳定或症状轻微。

（六）严重程度分级

COPD按照严重程度可分为4级（表2-1）。

二、病因病机

慢性阻塞性肺疾病多由慢性咳喘病证逐渐加重演变而成，发病缓慢。病因涉及内因、外因两个方面。病位在肺，累及脾、肾。

（一）病因

1.脏腑功能失调 主要与肺、脾、肾关系尤为密切。由于咳嗽、咳痰经久不愈，气喘反复发作，致使肺脏虚损，肺虚则气失所主，以致气短、气促加重。子盗母气，脾脏受累，运化失职，以致痰饮内生，病久及肾而使肾虚，肾不纳气。《类证治裁》云：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”肾虚则根本不固，摄纳无权，吸入之气不能摄纳于肾，则气逆于肺，呼多吸少，气不得续。气短不足以息，动则喘促尤甚。

2.六淫邪气侵袭 肺居上焦，与皮毛相合，开窍于鼻，且肺为娇脏，易受邪侵。脏腑功能失调，卫外不固，外感六淫之邪更易侵袭肺卫，导致宣降失和，肺气不利，引动伏痰，则易发生咳嗽、喘促等。

（二）病机

1.发病 肺脏感邪，迁延失治，痰瘀稽留，损伤正气，正虚卫外不固，外邪易反复侵袭，诱使本病发作。

2.病位 病变主脏在肺，累及脾、肾。

3.病性 病性属本虚标实，急性加重期以实为主，稳定期以虚为主。

4.病势 平时以本虚为主，复感外邪则虚中夹实。病程日久，肺、脾、肾虚损更趋严重，终致喘脱。

5.病机转化 主要表现为虚实的转化。本病由慢性咳喘病证逐渐加重演变而成，平时以本虚为主，复感外邪则转化为虚中夹实，虚实并见。急性加重期以实为主，稳定期以虚为主。

三、辨证论治

（一）急性加重期治疗

1.风寒袭肺证

证候：咳嗽，喘息，恶寒，痰白清稀，发热，无汗，鼻塞，流清涕，肢体酸痛，舌苔薄白，脉紧或浮。

证机概要：风寒袭肺，肺气失宣。

治法：宣肺散寒，止咳平喘。

代表方：三拗汤合止嗽散。

常用药：麻黄6g，杏仁10g，桔梗10g，前胡10g，紫菀10g，百部10g，款冬花10g，枇杷叶10g，甘草6g，陈皮6g，荆芥6g，苏子10g。

2.外寒内饮证

证候：咳嗽，喘息气急，痰多，痰白稀薄、有泡沫，胸闷，不能平卧，恶寒，痰易咯出，喉中痰鸣，无汗，肢体酸痛，鼻塞，流清涕，舌苔白、滑，脉弦、紧或浮。

证机概要：外感风寒，寒饮内停。

治法：疏风散寒，温肺化饮。

代表方：小青龙汤合半夏厚朴汤加减。

常用药：麻黄9g，芍药9g，细辛3g，干姜3g，炙甘草6g，桂枝6g，五味子3g，半夏18g，厚朴15g，茯苓15g，生姜12g，苏叶9g。

3.痰热壅肺证

证候：咳嗽，喘息，胸闷，痰多，痰黄或白、黏干，咯痰不爽，胸痛，发热，口渴喜冷饮，大便干结，舌质红，舌苔黄、腻或厚，脉滑、数。

证机概要：痰热壅肺，肺失宣降。

治法：清肺化痰，降逆平喘。

代表方：清气化痰丸合贝母瓜蒌散。

常用药：（清气化痰丸）酒黄芩100g，瓜蒌仁霜100g，半夏150g，胆南星150g，陈皮100g，苦杏仁100g，枳实100g，茯苓100g，水丸，每次6～9g。

（贝母瓜蒌散）川贝母4.5g，瓜蒌3g，天花粉、茯苓、橘红、桔梗各2.5g。

4.痰湿阻肺证

证候：咳嗽，喘息，痰多白黏，口黏腻，气短，痰多泡沫，易咳出，胸闷，胃脘痞满，纳呆，食少，舌苔白、腻，脉滑或弦。

证机概要：痰湿阻肺，肺气上逆。

治法：燥湿化痰，宣降肺气。

代表方：半夏厚朴汤合三子养亲汤。

常用药：半夏18g，厚朴15g，茯苓15g，生姜12g，苏叶（后下）9g，紫苏子9g，白芥子9g，萝卜子9g。

5.痰蒙神窍证

证候：喘息气促，神志恍惚、嗜睡、昏迷、谵妄，喉中痰鸣，肢体瘛疭甚则抽搐，舌质暗红、绛、紫，舌苔白、腻、黄，脉滑、数。

证机概要：痰蒙心窍，神机失用。

治则：豁痰开窍。

代表方：涤痰汤。

常用药：南星、半夏各2.5g，枳实、茯苓各6g，橘红4.5g，石菖蒲、人参各3g，竹茹2.1g，甘草1.5g。

（二）稳定期治疗

1.肺气虚证

证候：咳嗽，乏力，易感冒，喘息，气短，动则加重，神疲，自汗，恶风神疲，易感冒，舌质淡，舌苔白，脉细、沉、弱。

证机概要：肺气虚弱，肺卫不固。

治则：补肺益气固卫。

代表方：人参胡桃汤合人参养肺丸。

常用药：人参60g，胡桃30g，黄芪54g，白茯苓、瓜蒌根各180g，杏仁72g，皂角子300个，半夏120g，上药研为细末，炼蜜为丸，如弹子大。每服1丸，食后细嚼，用紫苏汤送下。

2.肺脾气虚证

证候：咳嗽，喘息，气短，动则加重，纳呆，乏力，易感冒，神疲，食少，脘腹胀满，便溏，自汗，恶风，舌体胖大、齿痕，舌质淡，舌苔白，脉沉、细、缓、弱。

证机概要：肺脾气虚，痰气上逆。

治则：补肺健脾，降气化痰。

代表方：六君子汤合黄芪补中汤。

常用药：人参9g，白术9g，茯苓9g，炙甘草6g，陈皮3g，半夏4.5g，黄芪3g，苍术、橘皮各15g，泽泻、猪苓、茯苓各1g。

3.肺肾气虚证

证候：喘息，气短，动则加重，神疲，乏力，腰膝酸软，易感冒，恶风，自汗，面目浮肿，胸闷，耳鸣，夜尿多，咳而遗溺，舌体胖大、有齿痕，舌质淡，舌苔白，脉沉、弱、细。

证机概要：肺肾两虚，气失摄纳。

治则：补肾益肺，纳气定喘。

代表方：人参补肺饮。

常用药：人参3g，麦冬2g，五味子1.5g，天冬2g，薏苡仁1.5g，黄芪3g，百合2g，炙甘草1.5g。

4.肺肾气阴两虚证

证候：咳嗽，喘息，气短，动则加重，乏力，自汗，盗汗，腰膝酸软，易感冒，口干，咽干，干咳，痰少，咯痰不爽，手足心热，耳鸣，头昏，头晕，舌质红，脉细、数，或舌质淡，舌苔少、花剥，脉弱、沉、缓、弦。

证机概要：气阴两虚，气失摄纳。

治则：补肺滋肾，纳气定喘。

代表方：保元汤合人参补肺汤。

常用药：人参6g，黄芪12g，白术3g，茯苓3g，陈皮3g，当归3g，山茱萸6g，山药6g，五味子1.5g，麦门冬2g，炙甘草4.5g，熟地黄4.5g，牡丹皮2.5g，肉桂2g。

5.兼证——血瘀证

证候：口唇青紫，胸闷痛，舌质暗红、紫暗、瘀斑，舌下静脉迂曲、粗乱，脉涩、沉。

证机概要：血瘀筋络。

治则：活血化瘀。

代表方：桃红四物汤加减。

常用药：桃仁6g，红花6g，白芍9g，当归9g，熟地黄9g，川芎9g。

四、单方验方

1.葶苈子粉，装胶囊，每次1.5g，每日2次，饭后口服。功效：泻肺降气，祛痰平喘。主治：痰浊壅肺的咳喘。

2.地龙焙干研末，装胶囊，饭后口服，每次3g，每日2次。功效：清热平喘。主治：痰热咳喘。

3.董建华验方：加味麦味地黄汤。麦冬10g，五味子10g，山萸肉10g，紫石英15g，熟地黄10g，山药10g，牡丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，肉桂3～6g。每日1剂，文火久煎，分2次温服。功效：补肾纳气平喘。主治：老年性咳喘。

4.陆芷青验方：四子平喘汤。葶苈子12g，炙苏子9g，莱菔子9g，白芥子2g，苦杏仁9g，浙贝母12g，制半夏9g，陈皮5g，沉香5g，大生地12g，当归5g，紫丹参15g。文火水煎，每日1剂，分2次温服。功效：化痰止咳，纳气平喘。主治：肾虚失纳，痰饮停肺之咳喘。

五、预防调摄

（一）预防

COPD的预防主要是避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素，增强机体免疫力，早期发现与早期干预重于治疗。教育或劝导患者戒烟。注意气候变化，避免风寒外袭，预防感冒、流感及慢性支气管炎的发生。改善环境卫生，做好防尘、防毒、防大气污染的工作。可用冷水洗脸，以加强耐寒能力。坚持腹式及缩唇呼吸锻炼等。

（二）调护

注意饮食卫生，少食咸甜、肥腻、辛辣食品，慎起居、适劳逸、节恼怒。加强个人劳动保护，消除及避免烟雾、粉尘和刺激气体对呼吸道的影响。可有目的地进行上下肢功能的锻炼，如进行哑铃操、步行、慢跑、骑自行车及太极拳等传统功法锻炼，以提高运动耐量，改善生活质量。 /6iLO4lvHIKu38/gfPtKJImdJriIdEGRJohHYMFJXMKkmllq7Z6H1STWD2h0qjFT