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二、经筋痹痛的病因病机

经筋痹痛是临床常见病,客观的需要必然导致临床医生的注意,仅仅是对经筋痹痛的研究方法、研究思路的不同,就形成了不同的学说。中医学早在两千年前,就有过专著和专论,从“风寒湿三气杂至,合而为痹”的角度去认识并处理痹证,曾取得了显著疗效。但是对经筋劳损性疾患,尤其是由于反复损伤而形成经筋病灶的治疗尚没有很好地挖掘和发挥。

从病因学的角度去认识,经筋痹痛的发病因素是复杂的。首先是外因,包括外感六淫、外力伤害。风寒湿邪因素是致痹主因,是经筋痹痛发病的诱因,只是发病因素之一。外力伤害是急性经筋损伤的主因,急性损伤迁延不愈,易导致出现慢性筋伤病患。其次是劳损。劳损性疾病是经筋痹痛的主要内容,是我们软组织外科学研究的重点,古医家十分重视对劳损的总结。如《素问·宣明五气》指出:“五劳所伤,久视伤血,久卧伤气,久坐伤肉,久立伤骨,久行伤筋,是谓五劳所伤。”劳损即经筋活动过度,经筋过劳则使受力点,即肌腱附着于骨端的应力点因牵拉受伤,或在经筋疾病产生的过程中,由于反复的损伤使经筋发生粘连,形成瘢痕。最后是内因。内因是指人体抗病能力、修复功能下降而导致疾病的因素,所以针对经筋疾患,同样也要关注患者年龄、体质、精神等诸多方面,它与病情的轻重、是否发生疾患密切相关。

从病机的角度去探索,经筋主束骨而利机关,即主人体百骸的连接与关节运动。人体自身的肌肉收缩即可产生躯体在空间的位置改变,这就是运动。一般认为运动是人生存必需的生理活动,而非生理的运动又可以造成肌肉及其相关组织的损伤。人体运动是由自身的肌肉主动收缩而产生的,自身肌肉收缩所产生的力,由肌肉本身传递到肌肉两端与骨相连接的结合点上,从而使其跨越的关节产生活动,而出现肢体的运动。损伤性的肌肉收缩时,在肌肉的两端,即起止点施加同样的力,肌肉起止点会同时受到损伤。虽然由于解剖结构的不同,损伤可以先在某一端出现,或表现得比较显著,但是反复、长期的非生理的肌肉收缩必然会使两端受力点受伤。因此,当肌肉附着的一端出现疼痛时,其常常在肌肉另一端附着点也会伴有轻重不等的损伤。这样就出现了经筋痹痛两端的疼痛点,将两点相连,则成为一条痛点连线,该线也恰好是该肌肉的运动力线。

从临床实践上看,凡肌肉两端起止点受到损伤而引起疼痛时,该块肌肉也必然会出现保护性痉挛。早期的挛缩状态对保护肌肉有利,这根据魏伯尔矛盾现象可以理解,因为收缩状态的肌肉,其适应拉力的反应能力增加,而舒张状态的肌肉其适应能力则下降。同时,由于该块肌肉已有一端或两端腱止点处有损伤刺激存在,也迫使该肌肉不断受到伤害性刺激的激惹,从而使该肌肉处于痉挛状态。长期的痉挛使肌肉间血液循环受阻,血液回流发生障碍,血管通透性增加,血内大量致痛物质渗出,形成“迫切沫”“津液涩渗”的状态,出现“排分肉”“肉裂而痛”的结果,加重疼痛。同时,在肌肉的运动力线上,也可触及肌肉的痉挛块,肌肉短缩、变粗,并有明显压痛反应。

生活中的活动都不是仅由一块肌肉就能完成的。除上述主动肌的运动损伤外,一般都会殃及相关的其他辅助这一运动的肌组,甚至要累及参与这一运动的所有肌群,从而出现极长的损伤线。例如,一个投掷运动,它不仅要有握肌肌组的参与,还要有屈肌肌群的参与。这样,一个投掷运动的损伤,常常会沿着这条超越局部的力线出现疼痛,而这些痛点或力线恰恰与《灵枢·经筋》对十二经筋从四末至头身的整体性描述一致。结合临床,我们不难看出,经筋更重要的临床意义在于它是对人体运动力线的深刻总结和描述。这种描述,从生理上概括出参与同项运动的肌肉分布规律,在病理发展过程中又是病痛传变的潜在扩延线。这种规律性总结可以称作点线规律。

人的主动运动,不仅是主动肌及其相应力线上的肌肉参与,而且有协同肌参与协助。如屈肘运动,肱二头肌、肱肌是主动肌,但同时要有前臂、上臂屈肌的参与,如桡侧腕屈肌,喙肱肌等介入。这样,屈肘的非生理性损伤,就不只是损伤主动肌,也会损伤协同肌。由于协同肌都居于主动肌两侧,因此,协同肌损伤的痛点就分布于主动肌力线的两旁。将这些病痛点与主动肌力线上的痛点相连,则往往形成一个“面”,由此经筋劳损扩延的过程还可以由“线到面”,这可称作线面规律。

除主动肌外,任何运动都需要固定肌的参与。起着固定原动肌起或止所附着骨骼作用的肌群叫固定肌。例如,在屈肘举臂过程中,首先要固定肩胛骨,继而固定肱骨,只有这样才能发挥肱二头肌、肱肌的屈肘功能。固定肩胛骨是由肩带的前伸后缩肌群和上下回旋肌群同时收缩完成的,还涉及肩胛提肌、菱形肌、冈上肌、冈下肌、前锯肌、胸小肌。故若做这样的动作时,非生理性损伤就会致经筋损伤的范围进一步扩大。除上述几组肌肉参与关节活动外,尚有与主动肌相对抗的肌肉参与,这就是“拮抗肌”,它是与主动运动相反的运动肌。借助拮抗肌的主动弛缓或“伸展”,使主动运动平稳,节制其运动过度,防止出现急跳或痉挛运动。从这个意义上分析,主动肌与拮抗肌就如同船舵上的两条引索,当舵工牵引一根时,它不使另一根松弛,以保持转舵的平稳和适度。由此可见,不协调的运动和劳损性伤害不仅损伤主动肌,而且可以损及拮抗肌和固定肌。拮抗肌分布在肢体的对侧面,当其损伤时,其病状会出现在肌体对侧,使痹痛症状向立体方向发展,即“由面到体”。这样的逐渐进展规律可称为面体规律。 4w19BK+NH1Wpqd/kOcYb4qM2mHpx7QoZDPVZXKa4xasSJtlJeDbtn0eFZRexagd+

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