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病案分析

001号题

【病案(例)摘要1】

张某,男,46岁,农民。2016年1月7日初诊。

患者于3天前因天气变化受凉后出现恶寒发热,无汗,头痛,肢节酸痛,鼻塞声重,鼻痒喷嚏,时流清涕,咽痒,咳嗽,痰吐稀薄色白,渴喜热饮,遂来就诊。舌苔薄白而润,脉浮紧。

【答题要求】

1.根据上述摘要,在答题卡上完成书面分析。

2.中医类证鉴别:请与时行感冒鉴别。

【病案(例)摘要2】

沈某,男,25岁,学生。2018年8月19日初诊。

患者昨日晨起出现上腹部疼痛,6小时后出现右下腹痛,呈持续性进行性加剧,伴恶心欲吐,纳差,二便正常,无发热。查体:右下腹麦氏点压痛,反跳痛及肌紧张。舌苔白腻,脉弦紧。血常规:白细胞11×10 9 /L,中性粒细胞0.81,尿常规正常。

【答题要求】

1.根据上述摘要,在答题卡上完成书面分析。

2.中医类证鉴别:请与胃、十二指肠溃疡穿孔鉴别。

时间:50分钟。

【答案解析1】

中医疾病诊断: 感冒。

中医证候诊断: 风寒束表证。

中医辨病辨证依据: 患者因气候变凉诱发,出现恶寒发热、无汗、鼻塞、流涕、喷嚏、咽痒,中医辨病为感冒。无汗、头痛、肢节酸痛、鼻塞声重、鼻痒喷嚏、时流清涕、咽痒、痰吐稀薄色白、渴喜热饮、舌苔薄白而润、脉浮紧为风寒束表证。

病因病机分析: 外出受凉,感受寒邪,风寒外束,卫阳被郁,腠理闭塞,肺气不宣。病位在卫表肺系,病性属表属实。

中医类证鉴别: 需与时行感冒鉴别。

时行感冒病情较重,发病急,全身症状显著,可以发生传变,化热入里,继发或合并他病,具有广泛的传染性、流行性。而普通感冒病情较轻,全身症状不重,少有传变,在气候变化时发病率可以升高,但无明显流行特点。

中医治法: 辛温解表。

方剂: 荆防达表汤或荆防败毒散加减。

药物组成、剂量及煎服法: 荆芥15g,防风12g,羌活9g,柴胡9g,前胡12g,川芎9g,枳壳9g,茯苓12g,桔梗6g,甘草6g。三剂,水煎服,日一剂,早晚分服。

【答案解析2】

中医疾病诊断: 肠痈。

中医证候诊断: 瘀滞证。

中医辨病辨证依据: 患者以转移性右下腹痛,持续性加重,查体右下腹麦氏点压痛,反跳痛及肌紧张为主症,且白细胞11×10 9 /L,中性粒细胞0.81,故诊断为肠痈。转移性右下腹痛,呈持续性进行性加剧,伴恶心欲吐,纳差,舌苔白腻,脉弦紧,证属病变初期瘀滞证。

病因病机分析: 肠道传化失司,糟粕停滞,气滞血瘀,瘀久化热,热盛肉腐而成痈肿。

中医类证鉴别: 需与胃、十二指肠溃疡穿孔鉴别。

胃、十二指肠溃疡穿孔后溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部,很似急性阑尾炎的转移性腹痛。该病患者既往多有溃疡病史,突发上腹剧痛,迅速蔓延至全腹,除右下腹压痛外,上腹仍具疼痛和压痛,腹肌板状强直,肠鸣音消失,可出现休克,多有肝浊音界消失。X线透视或摄片多有腹腔游离气体,不难鉴别。如诊断有困难,可行诊断性腹腔穿刺检查。

中医治法: 行气活血,通腑泄热。

方剂: 大黄牡丹汤合红藤煎加减。

药物组成、剂量及煎服方法: 大黄9g(后下),芒硝12g(冲服),桃仁15g,牡丹皮20g,冬瓜仁12g,红藤12g,延胡索15g,乳香15g,没药15g。五剂,水煎服,日一剂,早晚分服。 VyhuF4AF4P+YFZagQrv4zniweSaJw8T8J7oB5EU7ipVzyk62jU75oKIsANKOsNiI

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