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008号题

【病案(例)摘要1】

赵某,男,41岁,已婚,工人。2019年10月2日初诊。

患者于3天前出现发热,头痛,鼻塞,流涕,自服清热解毒口服液治疗,效果不明显。现症:身热较著,微恶风寒,汗出不畅,头胀痛,目胀,鼻塞,流浊涕,口干而渴,咳嗽,痰黄黏稠,咽喉肿痛。

查体:T38.6℃,P86次/分,R20次/分,BP120/70mmHg。咽部充血,两肺呼吸音清,舌苔薄白微黄,边尖红,脉浮数。

辅助检查:血常规:白细胞10.2×10 9 /L,中性粒细胞百分比79%。胸部X线片:未见异常。

【病案(例)摘要2】

钱某,男,12岁,学生,未婚。2018年8月8日初诊。

因外出途中感寒,回家后周身不适,发热恶寒,咽喉疼痛。7天后发现眼睑浮肿,继则颜面四肢浮肿,小便红赤,请中医诊治。症见:发热,微恶风寒,肢体酸楚,无汗,咽痛,周身浮肿,尿少色赤。

查体:T38.2℃,P100次/分,R19次/分,BP130/80mmHg。神志清,精神不振,面色略红,咽部充血,双侧扁桃体Ⅱ度肿大。苔薄白,脉浮。

辅助检查:尿常规:尿蛋白(++),红细胞(++),颗粒管型0~1个/高倍视野。24小时尿蛋白定量20g/L。血常规无异常。尿红细胞位相显微镜检查:多形型占80%,均一型占20%。肾功能:尿素氮60mmol/L,血肌酐130μmol/L。

【答题要求】

根据上述摘要,在答题卡上完成书面分析。

时间:50分钟。

【答案解析1】

中医疾病诊断: 感冒; 中医证候诊断: 风热感冒证。

西医诊断: 急性上呼吸道感染。

西医诊断依据:

1.具有发热,头痛,鼻塞,流涕等典型临床表现。

2.查体:T38.6℃,咽部充血,两肺呼吸音清。

3.辅助检查:白细胞10.2×10 9 /L,中性粒细胞百分比79%。

4.胸部X线片示:未见异常。

中医治法: 辛凉解表。

方剂: 银翘散加减。

药物组成、剂量及煎服法:

金银花9g,连翘6g,荆芥6g,桔梗10g,芦根6g,豆豉10g,薄荷10g(后下),牛蒡子6g,生甘草10g。

五剂,水煎服。日一剂,早晚分服。

西医治疗措施:

1.使用抗生素治疗。

2.对症治疗。高热者服用解热镇痛药。咽痛充血的,可用草珊瑚含片、西瓜霜润喉片。

【答案解析2】

中医疾病诊断: 水肿; 中医证候诊断: 风水相搏证。

西医诊断: 急性肾小球肾炎。

西医诊断依据:

1.前驱有急性上呼吸道感染史。

2.有眼睑、颜面及全身浮肿,血尿等症状、体征。

3.尿蛋白(++),红细胞(++),颗粒管型0~1个/高倍视野。24小时尿蛋白定量为20g/L;尿红细胞位相显微镜检查示:多形型占80%,均一型占20%。

4.肾功能:尿素氮、血肌酐均升高,提示肾功能受损。

中医治法: 疏风清热,宣肺利水。

方剂: 麻黄连翘赤小豆汤合五苓散加减。

药物组成、剂量及煎服法:

麻黄6g,连翘9g,杏仁6g(后下),茯苓皮9g,大腹皮9g,生姜皮6g,白术6g,泽泻6g,赤小豆6g,浮萍6g,小蓟10g,白茅根9g,桑白皮6g,甘草3g。

五剂,水煎服。每日一剂,早晚分服。

西医治疗措施:

1.休息,低盐优质蛋白饮食。

2.抗感染,利尿消肿,降压。

3.对症支持治疗。

4.防治并发症。 w80f02YPWoGvc9HbhbJPTau8g5VsWIP6iw9Fj1AxXixI4RKvsB67FYpIJWpz4MWH

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