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丁云生 我们很多小伙伴说您是一位良心医生，因为您宁可冒一定的风险，也会跟患者说出您的真实看法，这点特别好，特别不容易。
前些日子，我在上海给一家保险公司做直播的时候，聊到一个核保的问题。我问那位核保负责人：“到底肺部结节在几毫米之内才可以通过核保？”我记得他的回答好像是，单个结节在两三毫米以内，一般是比较容易通过核保的。
阎主任，请您从专业角度来讲一下，我们应该如何判断一个肺部结节是否有问题呢？
阎石
关于肺部结节，国外的研究更严谨一些。比如美国有一个专业的胸部疾病影像学会，叫“Fleischner”，他们认为微小结节是安全的，也就是3毫米以下的结节。国外的医疗体系跟我国不同，它们的医疗资源实际上没有我们想象的那么丰富，而且它们的医疗负担很重，所以医保公司（TPA）
不允许微小结节患者去定期复查。
我国的CT资源比较丰富，检查价格比较便宜，医生的服务价格也比较便宜，所以患者复查起来很方便；而且我们中国人的性格也比较谨慎，都想延长寿命，所以很多患者复查得比较频繁，这是可以理解的。对于3毫米以下的微小结节，我个人觉得大家不应该过度检查，每年做一次体检就可以了。
您刚才说有的患者因为有肺部结节失去了投保资格，但我觉得，如果一个人有健康意识，想买商业保险，不应该因为他有微小结节就让他丧失投保资格。
对于微小结节患者，我一般会给他们一个比较肯定的答复：你没有问题。不过，当一个患者出现很多微小结节的时候，我们医生就要帮他找原因了，比如，他是不是经常抽烟，或者常年在粉尘很重的环境中工作。
当一个肺部结节是我们无法解释的单发结节的时候，我们会更加谨慎，通常的处理态度是“不要放过它”！我们会让患者在特定的检查范围之内，在规定的时间之内，比如3～6个月进行复查，观察结节的变化。如果一个实性结节是肿瘤，那么按照肿瘤的发展规律，它在未来的3～6个月内会出现变化。如果患者在3～6个月复查的时候，发现结节没有出现变化，那它很可能是一个良性结节。此时，患者可以延长复查间隔时间，有时每年做一次体检就可以了。医生应该关注的是结节大小有变化的那部分患者，他们很可能是需要被列入治疗名单上的人。
对于结节大小有变化的患者，我们还要用其他一些方法去判断他们的结节到底是不是恶性结节。因为随着时间的推移，一些良性结节也会缓慢发展，所以我们要鉴别某个结节是更倾向于良性还是更倾向于恶性。
丁云生 您刚才说，3毫米以下的微小结节可以不用处理。那么什么样的结节需要进一步诊断，有没有一个比较明确的标准？
阎石 关于肺部结节的诊断标准，各个国家和地区的筛查指南的规定不完全一致，因为大家制定筛查指南的依据是临床实践。大体上来讲，8毫米以上的结节需要格外重视。如果一个结节达到或超过8毫米，我们就需要一些其他的方式来帮助判断，比如做PET-CT，看一下结节的代谢程度，或者做穿刺活检，判断结节是不是恶性，有时甚至需要手术来确定。我个人认为手术创伤最大，应该是最后的选择。也就是说，只有当医生认为结节的恶性程度非常高的时候，才应该采用手术这种方式。
对于3～8毫米的结节，我们一般会根据它的大小来确定患者复查的时间间隔。比如，5～6毫米的结节，患者可以半年到一年做一次复查；3～4毫米的结节更安全一些，所以患者的复查时间可以间隔更久一些；6～7毫米的结节，我们可能建议患者3～6个月复查一次。
此外，我们还要看结节的状态，比如是实性结节，还是磨玻璃结节。
从概率上来讲，实性结节是良性的可能性更大，因为一些陈旧性结节会表现为实性结节，但是实性结节一旦被证实是恶性的，它的恶性程度会更高。也就是说，实性结节是一个两极分化的状态，有可能完全没事，有可能会很严重。所以，对于实性结节，我们要更为谨慎地去下结论。
磨玻璃结节是缓慢发展的。它可能是一个低度恶性肿瘤，需要足够长的时间来观察它的变化。有一部分磨玻璃结节会消失，比如3～6个月就消失了。对于这部分结节，我们最好不要在3～6个月之内进行非常激进的治疗，以免让患者遭受本来可以避免的创伤。如果6个月以后，磨玻璃结节还存在，我们就认为它大概率上是一个不会消失的结节。对于这种结节，我们是否要马上“消灭”它呢？我个人认为，还是要根据结节的严重程度来判断。比如，如果磨玻璃结节没有实性成分，那它实际上是没有侵蚀力的，在20毫米以下，它都是安全的，完全可以让患者继续观察。
当磨玻璃结节有实性成分的时候，我们就要格外注意了。从学术角度来讲，如果磨玻璃结节的实性成分大于5毫米，就要求我们做一个“侵入性检查”，比如穿刺或者手术，来判断它到底是一个什么样的结节。这种有实性成分的磨玻璃结节，我们叫“混杂密度磨玻璃结节”，它是恶性肿瘤的可能性更大。需要强调的是，即使它是恶性肿瘤，也不是一个普通的肺癌，而是一个低度恶性的肺癌。
对于磨玻璃结节，我要特别强调一点：虽然把磨玻璃结节切除是最安全的，医生不用承担责任，患者心理压力也更小，但我觉得很大一部分患者没必要急于把它切除，可以继续观察，保持更好的生活质量。当必要的时候，患者可以再做手术，这样也能更加有的放矢地去治疗。
我个人认为，在全世界范围之内，目前我国对磨玻璃结节的处理最为激进。虽然我特别理解医患双方的这种选择，但是从学术上来说，我不太赞同。