后来居上
土耳其医疗卫生体制改革

埃尼斯·巴瑞斯　萨利赫·莫尔拉哈里奥卢　萨巴赫丁·艾登

Enis Bariş世界卫生组织驻欧洲办事处国家卫生系统司主任；Salih Mollahalilo lu；土耳其卫生部公共卫生学院院长；Sabahattin Aydιn，土耳其卫生部副部长。原文发表在《英国医学期刊》（British Medical Journal，Volume 342）上。

在大概不到10年前，土耳其的医疗系统不仅落后于其他OECD成员国以及中高收入国家，且从未引起当局的足够重视，人人公平享有医疗保健更是遥不可及。然而，土耳其当前的卫生系统早已今非昔比，表现在与OECD成员国和欧盟成员国在健康产出、响应能力和公平筹资方面的差距越来越小。

变化从何而来？本文通过描述土耳其2003年实施的“医疗转型计划”（Health Transformation Programme，HTP），分析其改革成功背后的机制与成因，给其他医疗卫生体制改革探索者以启示。

一、改革前：低效的医疗体系

改革前的土耳其医疗体系呈现多部门管理和社会保险体系碎片化的特征。其中，医疗保险体系主要由三种独立进行融资和监管的医疗保险计划构成 ，尽管医疗保险计划覆盖所有的就业人群以及大量的自雇者，但不同保险计划下的保障水平存在较大差异。除此之外，土耳其政府于1992年实施了“绿卡项目”（Green Card），旨在为没有任何社会保险的穷人提供住院服务，项目覆盖了250万人。个人自付费用和补贴标准纳入国家财政预算。整体来说，土耳其医疗保险体系覆盖率为65%。1998年，土耳其医疗保健支出占GDP的比例仅为3.6%（按购买力平价，人均约为295美元），私人和个人医疗支出占卫生总费用的比例高达40%。

同时，土耳其的医疗服务供给也高度分散。土耳其的医疗服务由政府部门和医疗保险计划直接提供或通过购买服务的方式（购买不同的医疗服务包）来实现，服务提供主体不限于公立或私立医院。其结果是，大多数患者倾向于选择私人部门接受更高质量的医疗服务。而选择留在公立部门的大部分医生也仅仅是为了工作有保障（“铁饭碗”）和福利较好，但他们仍会通过在公立医院收“红包”或在私立医院兼职来弥补收入。这就导致公立医院旷工现象严重、服务质量低下且无效率，特别是在初级医疗服务提供中，出现大量的非必要转诊。

除此之外，农村地区医疗卫生服务使用的不平等问题严峻。由于服务设施、医疗技术和优质医疗资源（医生）的缺乏，农村地区医疗卫生服务可及性不足，特别是在土耳其的东部和东南部地区，这一问题更为突出。因此，对公共卫生和初级保健的重视不足，导致相对于其他中高收入国家，土耳其的预期寿命较短，孕产妇和婴幼儿死亡率较高。

二、政治变革带来的转变

进入21世纪，“加强卫生系统管理、引入全民医保、扩大和精简服务提供”成为土耳其上下的广泛共识。然而经过20年来的多党执政，由于缺乏领导和政府承诺，这一目标难以实现。

受金融危机余波的影响，2002年的竞选推动了正义与发展党（AKP）的上台，为土耳其医疗卫生体制改革带来了机遇。新政府意识到了医疗体系转变的紧迫性，也很快意识到兑现政府承诺、减少医疗卫生服务以及其他社会服务间的区域不平等是赢得民心、确保社会和平与国家稳定的重要手段。而长期以来在国际上广受批评的高孕产妇和婴儿死亡率也是推动这一改革的重要因素。

2003年12月，卫生部发布《医疗转型白皮书》，评估当前医疗卫生体系的缺点，制定“以人为本、多元化、分权和提高竞争力”的指导原则。主要举措包括：第一，重组卫生部，如重新定义卫生部的角色，加强其管理职能（“多转向、少划船”）。第二，医疗保健的提供和筹资相分离，以实现更有效的资源配置和使用。第三，建立全民健康保险，把原有的保险项目合并到社会保险机构之下。第四，改革医疗服务提供体系，给予公立医院更多自主性。第五，引入家庭医学模式，整合基础医疗服务和住院医疗服务，建立高效的推荐体系。

三、七年医疗改革的成果

利用世界卫生组织卫生体系绩效框架对土耳其医疗改革前后的效果进行比较分析，结果显示，土耳其婴儿死亡率和孕产妇死亡率均大幅下降，医疗服务就诊量增加，病人满意度特别是基层医疗服务满意度大幅提高（表1）。即使与其他16个中高收入国家相比，土耳其在一些主要指标上的排名也有所上升（表2）。

土耳其医疗卫生体系的改善主要基于以下三个原因：一是，从政治经济的角度来说，卫生政策作为一项政治承诺被提上日程，且在政局稳定和经济可持续发展期间，改革阻力较小。表现在：首相频繁提及医疗卫生体制改革，并不断加大政府医疗投入，政府医疗预算支出所占比例由2000年的11.5%上升到2008年的16.5%，并根据政府收支水平每年保持约5%的增长速度。同时，2001年金融危机后的经济快速增长也保障了医疗卫生体制改革的顺利实施，卫生总费用由2003年的440亿新里拉（约合180亿英镑，210亿欧元，280亿美元）增长至2008年的610亿新里拉，实际增长40%。而医疗总支出占GDP的比例仅从6.2%上升至6.4%。2009年这一比例为5.7%。

二是，卫生部此前一直是权力最“弱”的部门之一。之前五次提议的全民医疗保险法均未获通过，而其他未通过法案要么被宪法否定，要么因缺乏进一步的监管和执行能力被迫夭折。同时，由于卫生部、财政部、劳动和社会保障部以及省政府和直辖市之间存在政治和管理职能上的交叉，很难说清楚哪个部门应该对卫生政策的制定和规划、筹资和监管负有主要责任，争吵和夺权一直存在。

尽管如此，卫生部坚定了其在医疗体系政策制定、监督和管理上不可取代的地位。而劳动和社会保障部管理下的国民医疗保险基金（The National Health Insurance Fund，NHIF）则承担税收征管、资金筹资和有效利用的职责；以及通过整合原有的医疗保险计划，打破纵向分割，确保医疗服务的可获得性。

值得一提的是，土耳其的医疗服务由公立和私立医院提供，它们与国民医疗保险基金签订合同，通过向参保者提供医疗服务来获得补偿收入。

三是，通过激励机制设计，提高医护人员的满意度。在基层医疗，土耳其引入家庭医学和“按人头支付”制度，显著提高了全科医生和护士的收入水平。在公立医院，实施基于“补充支付系统”（supplementary payment system）的绩效考核制度，使得专科医生收入增加了3—5倍，大大减少了兼职私人执业的医生数量。

这种新的支付制度，激励团队合作、增强医疗机构所有权意识，带来了基础设施、医疗技术和设备的大量投入，进而提高了医疗服务的生产率水平。结果表明，选择在公共部门全职工作的医生比例大幅增加，旷工人次下降，医疗机构门诊就诊次数和住院率翻倍（表1）。

四、成效与启示

在土耳其，人人享有医疗卫生服务不再是镜花水月，来自高层的政治承诺保障了“全民医疗保险”的顺利实施。即使灾难性卫生支出也仅仅导致土耳其0.4%的人口陷入贫困。

同时，土耳其在如此短时间内取得的健康改善结果也在不断地得到国际的认可。凭借其在中等收入国家中前所未闻的医疗改革效果（时间短、见效快、水平高），土耳其成为当前医疗卫生体制改革经常被引用的成功案例，5岁以下儿童死亡率和孕产妇死亡率已较好实现联合国2015年千年发展目标（图1和图2）。

土耳其的成功经验对其他中高收入国家至少有三点启示：

一是，医疗卫生体制改革需要财政投入。相对于OECD成员国平均4.2%的公共卫生预算投入，土耳其约为7.7%，主要用于欠发达地区扩大预防和初级卫生保健的投入（实际投入增长58%）；112条紧急电话线路（包括农村和城市地区）；15辆服务于偏远地区的空中救护车（便于运送高风险孕妇和患病儿童获得城市更好的治疗）；以及额外招收的11.1万名卫生工作者。

当前，土耳其卫生人力资源地域上更加平均的分布降低了贫困地区卫生服务获得的不平等。在麻疹疫苗接种覆盖率和熟练接生员接生数量上，城市/农村和富裕/贫困地区的比例达到1∶1。

二是，降低社会文化壁垒和适当的经济激励机制是释放民众基本医疗服务需求的重要手段。土耳其的做法主要有：对选择在城市医疗机构分娩的偏远地区孕产妇，提供长达一个月的免费住宿，自2008年10月实施以来，约有7000名孕产妇接受了这项产前护理。除此之外，2004年实施的“有条件现金转移支付”项目鼓励孕产妇、母亲及其孩子定期去医疗机构体检，每月给予17新里拉的补助，而对选择在公立医院分娩的妇女则额外给予55新里拉的补贴。其结果是，有过4次以上产前检查的妇女比例由2003年的53.9%上升至2008年的73.7%，由熟练接生员接生的比例相应地由83.0%上升到91.3%。同时，土耳其麻疹疫苗接种覆盖率也由2002年的82.0%提高到了2008年的96.0%，其中，2008年仅有4例麻疹病例，2001年为30509例。

三是，迅速决策以及政策的有力执行。通过转变思路，把患者或民众作为所有政策目标和绩效评价的基础。利用政策文件、报告和公开演讲方式，对患者的需求偏好以及满意度进行持续监测和评价，并将患者满意度作为医生补充性支付方案中绩效评价的参考依据。定期的患者访谈也使得患者满意度和医疗服务利用率达到了前所未有的水平，患者总体满意度提高至67%（见表1）。

包括家庭和用户调查在内的大量调查投入提高了数据的可得性、质量和及时性。2006年全国孕产妇死亡率调查填补了土耳其与国际间的差距，并建立了未来发展的评估基准。卫生部部长甚至亲自调查所有产妇死亡案例的死亡原因并采取相应的预防措施。而一年多次的现场监督更是常态，据报道，卫生部部长和他的田野调查员已经走遍了全国81个省，共计60万公里。

五、问题与挑战

只有在人类发展和机会均等的基础上，卫生系统才能够促进健康发展、提高健康水平。

然而，当前土耳其面临一系列的社会问题：贫富差距不断扩大，识字也尚未普及；同时，较低的女童入学率和妇女劳动参与率导致的性别差距依然存在；抽烟以及快速城镇化带来的活动量减少、肥胖比例上升，正引起非传染性疾病蔓延；快速老龄化对更高质量的医疗照护需求也在不断增长，这在西部发达地区尤为明显。

这就意味着医疗体系需要适应人民群众不断变化的健康和医疗保健需求。进一步把健康意识渗入卫生政策的方方面面并付诸行动，尤其是与健康相关的环境和行为决定因素；建立基于家庭的疾病预防和健康促进以及基于社区的初级卫生保健服务；并向公众普及有关健康行为、生活方式以及老龄化的知识。

六、结论

在短短的七年内，土耳其实现了基本医疗全民健康保险的全覆盖，并显著改善了健康结果。其当前面临的主要挑战是寻找一条医疗体系改革之道，以适应不断变化的多元化治理结构的要求，同时提高效率和实现筹资的可持续性。这也是其他OECD成员国和欧盟成员国面临的挑战和需要解决的问题。

（中国社会科学院研究生院博士生　朱凤梅　译） QltSE86q93E0po6tLqGkGeWMXWIDwfHJ4A2AS4HcChtASxbMxXiCaApbFXjEWv0M