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椎管内分娩镇痛的禁忌证有哪些？

椎管内分娩镇痛的绝对禁忌证很少，包括：孕妇拒绝或穿刺时体位不能保持、穿刺部位感染、严重的凝血功能障碍、颅内压增高（理论上容易导致脑疝）。椎管内镇痛的禁忌证主要包括以下几点：

（1）患者拒绝或不能合作。

（2）颅内占位性病变引起颅内压升高。

（3）穿刺部位皮肤或软组织感染。

（4）明显的凝血障碍。

（5）近期使用药物抗凝（取决于最近使用的特定药物、用药时间以及剂量）。

（6）未纠正的母体低血容量（如出血）。

（7）培训不足或技术经验不足。

（8）监护和复苏的资源不足（如人员、设备等）。

有些麻醉科医师认为孕妇存在全身性感染、既往患有神经性疾病、严重的狭窄性瓣膜疾病应列为相对禁忌证。然而大多数全身性感染（尤其是已经被及时治疗的）或者神经性疾病、心脏疾病并不是椎管内镇痛的禁忌证。凝血功能检查轻度异常或单项异常时是否能进行硬膜外镇痛仍然存在争议。另外，血栓栓塞预防药物的剂量和时间也是重要的考虑因素，麻醉科医师应该对每一名患者椎管内镇痛的获益和风险进行评估和利弊分析，再作出利大于弊的决定。

我们强调，被有些人认为是硬膜外镇痛“禁忌”的病理产科情况，其实并不是禁忌证。例如，臀位、双胎和早产儿的阴道分娩（有效的镇痛可以减少产道创伤），妊娠高血压、子痫前期（有效的镇痛可以帮助控制血压），二尖瓣狭窄、脊髓损伤、颅内神经血管疾病（有效的镇痛可以减轻宫缩疼痛引起的心动过速、外周血管阻力增加和过度通气）。