15
麻醉科医师根据体表标志来确定腰椎间隙水平可靠吗？

妊娠期间解剖学变异影响着椎管内麻醉的实施。逐渐增加的腰椎前凸影响了脊柱体表的解剖关系，这些变化包括以下3个方面：

（1）妊娠期妇女骨盆在脊柱长轴上的前旋转，使髂嵴间连线（Tuffier连线）所对应的椎间隙更倾向于头侧。非妊娠妇女的髂嵴连线在L _4～5 水平，孕妇的髂嵴连线与L _3～4 椎间隙水平相对应。

（2）在妊娠期相邻腰椎棘突间的空间会更小，也就是我们常说的“她的椎间隙比较窄”，这意味着对妊娠期妇女，使用中线的方法确认是硬膜外或蛛网膜下腔会更加困难。

（3）磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）显示妊娠期妇女的腰椎前凸的顶点更靠近尾端，而胸椎后凸则减少。这些变化可能影响到腰麻药物在仰卧时在患者椎管内的扩散，导致麻醉平面更高。

Broadrent等利用MRI研究了麻醉科医师正确地识别腰椎间隙的能力，两位麻醉科医师分别在同一个病人坐位和侧卧位时利用体表标志确定椎间隙。之后，与MRI确定的椎间隙水平比较。在100名患者的200个定位中，仅29%的椎间隙被正确识别，51%的椎间隙比麻醉科医师预计的高一个节段（如L _2~3 被认作L _3~4 ），15.5%的椎间隙比预计的高2个节段，个别的甚至高出了4个节段。椎间隙能否被准确识别与患者体位无关。该研究还发现，19%的患者脊髓圆锥终止于L ₁ 以下。这意味着当选择较高的间隙进行穿刺时，由于有些脊髓圆锥终止位置较低，加上大多数时候实际椎间隙比操作者估计的要高，在腰麻时将更有可能造成脊髓损伤。所以，我们建议在触摸到较清晰的椎间隙时，选择较低的一个间隙进行穿刺置管。