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实施椎管内分娩镇痛的血小板最低值应是多少？

因为国内外医学界给出血小板（platelet，PLT）的正常值不一样，对血小板减少的定义也不同，国内定义为PLT＜100×10 ⁹ /L，国外定义为PLT＜150×10 ⁹ /L。妊娠合并血小板减少是围生期常见现象，发生率为7%～11%。血小板减少对母婴的影响根据病因不同而不同，有时无须特殊处理，有些却可导致产后出血、感染、胎儿窘迫、新生儿颅内出血等严重并发症。妊娠期特有的血小板减少的病因可能是患者原先患有妊娠血小板减少症（约占76%）、先兆子痫（约占20%）、妊娠期急性脂肪肝或溶血性肝酶升高、低血小板综合征。其他血小板减少，比如红斑狼疮、血栓性血小板减少性紫癜不是妊娠特有的，但可以因妊娠诱发。血小板减少对麻醉科医师给孕妇实施椎管内麻醉和镇痛是一个大的挑战。

以前，麻醉科医师要求PLT≥100×10 ⁹ /L才能做硬膜外阻滞，这可能与一项1972年血小板数量和出血时间相关的研究有关。但后来研究发现，出血时间不是一个预测患者出血的可靠指标。目前，关于确定实施硬膜外镇痛或局部麻醉时最安全的血小板下限值尚无定论，麻醉科医师必须根据每个患者的具体情况来综合考虑。文献中只有极少的回顾性研究涉及这个问题，Lee等对19家医院的84 471名产科患者的回顾性队列研究报告表明，在PLT＞70×10 ⁹ /L时，局部麻醉后硬膜外血肿的发生率极低（＜0.2%）。据此研究结果推论，在患者没有其他获得性或先天性凝血功能障碍、没有接受任何抗血小板或抗凝治疗、血小板功能正常的情况下，PLT＞70×10 ⁹ /L，并维持稳定时可以做椎管内麻醉或镇痛，此时硬膜外血肿的风险极低。ACOG和一些产科、麻醉科专家已经接受这个观点。

此外，血小板计数在一段时间内的变化趋势同等重要，短期内血小板计数明显降低可能预示着血小板功能的异常，出血风险的增加。轻度先兆子痫患者的血小板数量常在正常范围，但是重度先兆子痫患者的血小板数量可能下降，有时下降很快。有专家建议，一旦决定引产，应该每6 h检测一次血小板计数来观察其变化趋势。如果有下降趋势，塔夫茨医学中心的做法是在患者血小板数量仍在可接受的阈值（比如PLT＞70×10 ⁹ /L）时提早放置硬膜外导管，但分娩后要等待血小板值回升到放置硬膜外导管时的水平再拔管。除了血小板数量，对重度先兆子痫的患者还应该进行凝血功能检查。

血小板的质量是决定椎管内阻滞实施后出血风险的另一个重要因素。血栓弹力图（thromboelastography，TEG）和血小板功能分析仪（platelet function analyzer，如PFA-100）都可用于监测血小板功能，但都未被证实能够预测硬膜外血肿形成的风险，所以，这些检测方法对血小板减少患者能否实施硬膜外阻滞的指导作用还有待进一步的研究。尽管如此，在考虑对血小板严重减少或重症先兆子痫患者行硬膜外分娩镇痛时，TEG检测和血小板功能分析对临床决定还是很有帮助的。

为了延迟或预防妊娠子痫发作，有些孕妇从怀孕早期开始服用低剂量阿司匹林（50~150 mg/d）。虽然服用阿司匹林不是椎管内麻醉的禁忌证，但是目前没有研究来评估服用低剂量阿司匹林的同时合并血小板减少是否会增加硬膜外血肿的风险。这种情况下，要根据个体情况来平衡利弊作出是否实施硬膜外镇痛的决定。

椎管内麻醉和（或）镇痛决策评估要点：①出血的临床证据；②血小板数量；③血小板变化趋势；④血小板质量；⑤凝血因子的质量和功能；⑥椎管内麻醉的获益等。

椎管内镇痛实施策略：①椎管内镇痛困难度评估；②困难气道评估；③现场最有经验的麻醉科医师实施；④频繁规律间隔时间的神经功能检查。