女性的基本生殖单位为始基卵泡,也是卵细胞储存的唯一形式。青春期前始基卵泡自主发育和闭锁,不依赖促性腺激素,至青春期只剰约30万个。到青春期后则要依赖促性腺激素的启动,始基卵泡经过9个月以上的时间发育到窦前卵泡,窦前卵泡需要3个月经周期才能发育到排卵前卵泡,完成卵泡发育这个过程大约要1年时间。排卵前的卵泡如果遇到提前出现的LH峰,或促性腺激素如FSH分泌不足,就会在优势卵泡平均直径还未长到18mm时发生排卵。因此,排出的小卵泡的受精能力减低,胚胎质量下降,从而导致周期妊娠率低及不良妊娠结局。
小卵泡排卵的患者一般无特异的临床表现,常见的有月经不调(月经量少、月经提前、月经错后、经期延长等)、不孕症、自然流产等,主要是因为未成熟的卵泡排卵引起内分泌改变,与卵泡发育不良的机制密切相关。卵泡发育不良综合征即是由卵泡发育不良引起的上述临床症状的总称,这类患者的主要临床特征为:在卵泡期的早期,其生长速度正常,而后期卵泡生长速度减慢,而且最大卵泡直径始终较小。卵泡发育不良最终大多表现为卵泡发育停滞,卵泡闭锁或非优势卵泡排卵;排卵后可出现孕酮低下等黄体功能不全的临床表现;黄体期及卵泡晚期分泌不足。欲诊断,最主要且准确的方法即是连续B超监测卵泡的生长发育情况。研究表明,卵泡的生长发育情况与卵巢动脉血流变化密切相关,根据卵巢血流参数和值的变化,可以预测卵巢卵泡的生长发育情况。
对于小卵泡排卵,国内外尚无统一标准,但目前认为B超监测加尿LH测定是诊断小卵泡排卵的主要方法。小卵泡排卵的诊断标准为:尿LH(+)日优势卵泡的3个径线平均值小于18mm,同时有排卵的证据,包括黄体期血孕酮>12.7nmol/mL和(或)内膜有分泌改变及B超有排卵的改变。
西医主要采用促排卵药治疗小卵泡排卵。通过补充外源性的促性腺激素(FSH或LH)或者提高内源性的促性腺激素水平,调节下丘脑-垂体-卵巢轴的功能,从而促进卵泡发育。常用的促排卵药物有氯米芬、促性腺激素、促性腺激素释放激素类似物及来曲唑等。
氯米芬是一线促排卵药,可与雌激素受体结合,通过与下丘脑-垂体的雌激素受体结合,来拮抗雌激素对下丘脑-垂体的负反馈作用,促使促性腺激素分泌増多,促进卵泡发育。但同时氯米芬的抗雌激素作用,可抑制子宫内膜生长,影响宫颈黏液的分泌,不利于精子穿行与胚胎着床,最后影响妊娠率。
促性腺激素类药物目前临床常用的为HMG和HCG。HMG中含有等量的FSH和LH,各75IU,促进卵泡发育,促使子宫内膜増生;HCG能促进和维持黄体功能,使黄体合成孕酮,进一步促进卵泡发育成熟,模拟生理性促黄体生成素的高峰而促发排卵。通过这一机制,改善卵子和胚胎质量,获得更高的种植率和妊娠率。
GnRH是下丘脑分泌的十肽激素,通过门脉系统释放,与垂体的GnRH受体特异性结合,调节垂体FSH与LH的合成与分泌。GnRH激动剂或GnRH拮抗剂与促性腺激素受体结合,刺激垂体释放促性腺激素。GnRH激动剂或拮抗剂与GnRH受体结合,抑制GnRH作用,使FSH、LH分泌处于低水平,卵泡发育停滞,性激素水平下降,达到垂体-卵巢去势化的作用。使用最佳剂量的GnRH激动剂或抑制剂作为合适的降调方案,不仅能防止过早出现LH峰,还不会因垂体抑制太过而导致黄体功能不全及卵巢发育不良。
来曲唑,第三代芳香化酶抑制剂,具有高度特异性,通过抑制雌激素合成过程中的芳香化酶活性,阻断雄激素向雌激素转化,最终使雌激素水平下降。来曲唑解除了雌激素对下丘脑-垂体的负反馈,使内源性促性腺激素分泌增多,促进卵泡发育。
中医理论认为,卵泡发育与肾中精气密切相关。故中医促卵泡发育、成熟是以补肾为主轴,根据患者证候来辨证论治,或补肾养血,或补肾健脾,或补肾疏肝,或补肾活血,或补肾祛痰等为治疗法则。或药,或针,或针药结合。中医疗效显著,且较西医副作用小,临床应用中患者依从性较好。现代中医更将中西医有机结合,在促进卵泡发育成熟及排卵的同时,发扬各自长处,弥补缺憾,尽量减少药物副作用,提高疗效。临床已有诸多研究证实,中西医结合治疗小卵泡的效果最佳。