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03 咳嗽气喘病案
——纵横联合大包围,闪转腾挪任我行

王某,女,35岁。身高160cm,体重55kg。2019年11月4日初诊。

患者主诉对化学原料过敏导致咳嗽哮喘,痰多色白易咳,月经量少后期,饮食、睡眠尚可,二便平。

处方:射干麻黄汤1g,神秘汤1g,二麻四仁汤2g,半夏厚朴汤1g,荆芥0.5g,防风0.5g。

2019年11月8日二诊:服药后次日症状即缓解,目前已经无喘,只是着凉后容易咳嗽,但较轻微,怕冷。上方去半夏厚朴汤,加附子、诃子。

处方:射干麻黄汤1g,神秘汤1g,二麻四仁汤2g,荆芥0.5g,防风0.5g,附子0.5g,诃子0.5g。

2019年11月15日三诊:现在仅晚上有咳嗽咽痒、痰稀色白,怕冷已不明显。

处方:苓甘姜味辛夏仁汤2g,华盖散1g,金沸草散1g,半夏厚朴汤1g,荆芥0.5g,防风0.5g。

2019年11月22日四诊:咳嗽已很稀少,但是觉得音哑,持续服用上述方组似有化热之势。

处方:定喘汤1.5g,二麻四仁汤1g,半夏厚朴汤1g,麦门冬汤1.5g,射干0.5g,生甘草0.5g。

2019年11月27日五诊:咳嗽几乎已经康复,咽痒也大减,仅遗留痰多色黄质黏稠。

处方:定喘汤1g,清气化痰丸2g,二麻四仁汤2g,紫苏0.5g,防风0.5g。

2019年12月19日六诊:此次一周的药服用了两周左右,症状已经完全消失,其中有两天忘记服药,再没有任何症状出现。患者说其朋友也是因为此疾到处治疗,花费数万元仍未见到明显效果。唯有口咽干燥感,鼻塞。

处方:定喘汤1g,二麻四仁汤1.5g,紫苏0.5g,防风0.5g,清气化痰丸1.5g,川芎0.5g,辛夷0.5g。

【体悟】

过敏性哮喘病因比较复杂,有环境因素,更重要的是体质因素。西医诊疗,常常是先检查过敏原,然后用局部的激素雾化吸入疗法,同时嘱咐患者避开过敏原。可过敏体质的人,如何能避免接触螨虫、粉尘、花粉等过敏原呢?毕竟我们人不可能生活在真空中。换个角度思考,同样的人,生活在同样的环境中,为何别人不过敏,而自己过敏?我们知道,外因一定要通过内因起作用,如此看来,过敏是自己体质有问题。所谓过敏就是过度的免疫,是机体的免疫应答处于一种过度兴奋的状态,那就需要我们从调理体质、调理免疫入手。

这个患者我所用的方子比较多,有射干麻黄汤、定喘汤、半夏厚朴汤、清气化痰丸、苓甘姜味辛夏仁汤、麦门冬汤、金沸草散、三拗汤、神秘汤、二麻四仁汤等,这些都是临床常用的经方与时方。笔者的学生有时对于这种合方包围的治疗方法存有疑虑,其实现代中药浓缩颗粒的生产,让我们可以很方便地把经常用的方药,按比例配制成颗粒剂备用,当临床遇到复杂因素导致的疾病时,我们就可以应用合方,从不同侧面切入病所,解决复杂因素导致的病理状态。当然我们不能为合方而合方,同样要讲求用方的证据和指征。本案过敏性哮喘,就是一种多因素造成的病理状态,复杂之因当然可以用复合之方给予治疗,尽管这些方的药味有些是重复的,但却符合“重复用药,药乃有力”之古训。

眼下的中医临床,用药剂量有不断加大之势,其中不排除为利益所驱动。而我们用的大合方,在总体用量不变的情况下,用这种多维度合方的方法治疗一些慢性病,临床经常能收到意想不到的疗效。一来不加重患者的经济负担,真正体现经方惠民的本怀;二来不增加患者之身体负担,用水滴石穿的功夫,把疾病消于无形。

下面重点谈谈两张方。一是神秘汤,出自《外台秘要》,日本汉方学家用这张方颇有心得。方剂组成:麻黄、杏仁、甘草、柴胡、陈皮、苏叶、厚朴。主治呼吸困难,痰少,气郁之神经症兼支气管喘息者,即应用于支气管喘息、肺气肿、小儿喘息等。此方以腹力较弱,心下不甚紧张,主诉微有胸胁苦满,咯痰不多,呼吸困难,兼有神经症状者为其目标。其实分析本方的组成,我们可以发现:它是用三拗汤(麻黄、杏仁、甘草)解决支气管的痉挛状态;用小柴胡汤的最简方(柴胡、甘草)解决过敏的迁延状态;用陈皮理气化痰,苏叶缓解过敏及所致的神经紧张状态;厚朴舒解支气管的痉挛,这也是桂枝加厚朴杏子汤中加厚朴、杏仁之意。这张方对于调整迁延性哮喘经常有不错的疗效。患者虽非明显体胖,但也不瘦,而且有麻黄证,日本汉方经常用小剂量频服的方法来改善体质,临床验证有效可从。

二是二麻四仁汤,这是民国初期上海名医祝味菊的弟子——陈苏生的常用方,由麻黄、麻黄根、桃仁、杏仁、郁李仁、白果、百部、款冬花、车前草、甘草组成。我们经常通过认识一个医家学习到许多药方,同时也通过学习一张药方,加深对于这个医家的认识。祝味菊、张锡纯这些民国时期的医家,处于中医势弱之期,要求生存,必然要讲实效,因此他们所拟之方,往往都经过临床的千锤百炼。这张方用麻黄配合麻黄根,一散一收,平衡调节气管痉挛;桃仁、杏仁,郁李仁、白果,有活血化瘀、止咳化痰、通便、收敛之功。其实久患咳喘之人,瘀血状态也多见,便秘腑气不通也符合传统中医肺与大肠相表里之说。再加上百部有中枢性镇咳作用,款冬花化痰止咳,车前草消痰水,甘草有激素样作用,如此配合,也是临床常用之效验方。 N19xcxXd12/hkR+25ohHHr+pmFvGzk4cMzQ/09TnF3WNqbOdiiPbVj3j4y5kUYgP

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