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患者，男性，62岁，体型中等偏胖。2011年7月18日初诊。
患者有糖尿病、高血压病史多年，同时服用多种降压、降糖药物，指标控制尚可。自诉去年夏天因淋暴雨衣服湿透后出现发热咳嗽，就近经西医输液治疗一周后，发热退而咳喘大作。此后迭经中、西医诊治至今，效果不佳。
日前至某名医处，用中、西药合用无功，无奈只好用激素，孰知用后哮喘虽然暂时获缓但血压、血糖均突升，经人介绍来求余诊。
刻诊：鼻塞时流清涕，咯痰清稀不爽，咽痒咳嗽呈阵发性，剧咳后即喘鸣不已，动则尤甚，夜间明显加重，每晚几乎都无法安枕。咳则汗出量多，汗出后怕风冷。口干不渴，饮食及二便尚可。面部及双下肢有轻度浮肿。体温37.5℃，听诊双肺布满哮鸣音。舌苔干厚而舌暗，脉浮数按之无力。
处方：小青龙汤合射干麻黄汤加减。
生麻黄9g，桂枝10g，白芍10g，生半夏15g，干姜10g，细辛9g，五味子12g（打），制附片6g，射干15g，炙僵蚕12g，蝉蜕12g，紫菀12g，黄芩24g，炙马兜铃9g，龙胆草9g。5剂。
7月24日二诊：上方服后，体温正常，咳、喘均大减，夜能安寐，对疗效殊感满意。效不更方，继服原方7剂。
7月31日三诊：咳喘几失，但觉不敢活动，否则气喘，舌干口苦，痰虽稀但咯之依然不爽，按其心下有明显压痛。
处方：大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏、炒苏子、炒葶苈子，5剂。
8月2日四诊：服上药后感觉效果不佳，因上超市购物受凉后咳喘又大作。予首诊处方5剂。
8月9日五诊：上药服后仍然无效，咳、喘颇剧，面部及下肢之浮肿明显加重，食欲亦下降明显，舌、脉仍如前，汗出因咳喘甚而量多，诊脉时即觉粘手。思之：用药方向正确，何以服后无功？忖度再三。
处方：小青龙汤加味。
生麻黄6g，桂枝12g，肉桂10g，干姜15g，细辛15g，五味子15g（打），生半夏15g，制附片15g，白芍15g，炒甘草10g，茯苓20g，射干12g，炙僵蚕12g，蝉蜕12g，炒白果仁12g（打）。
8月13日六诊：药后咳止喘定，食欲亦已恢复，面部及下肢浮肿亦近消失。效方不更，仍予原方7剂，继观。
（1）首诊方中所加用的炙马兜铃、黄芩、龙胆草3味药是学习了裘沛然先生的经验。每见裘老治疗咳嗽、哮喘的医案当中用此三味，协同麻黄、桂枝、干姜、细辛等味功效卓著，对于痰稠难咯、久咳不已之证每收佳效。
此患者咯痰清稀而夹带泡沫如唾，当属寒饮无疑，但其质黏难咯甚至阵咳不已却是其诱发哮喘之主要原因，析之欲平其喘必止其咳，而欲止其咳则必使其咳痰爽利，用麻黄、细辛、干姜、桂枝等以辛热化饮，反佐以黄芩、胆草是取其寒凝之处必有伏阳之义，且如此寒温并用，更有相反相激以成其功之深意。这也正是裘老学习《备急千金要方》《千金翼方》所总结出来的“反、激、逆、从”四个用药技巧的具体体现，特别是对于一些较为顽固的病情，用后颇有柳暗花明之感，这其中的道理亦值得我辈仔细揣摩。
（2）临床经验告诫我们：临证处理实际问题必须时时以动态发展的眼光去看待和分析，机体失去平衡乃至疾病发生，为医者当然要据证而补偏救弊，然而矫枉不能过正，还要随时根据患者服药后的反应予以针对性的调整和改良。而我在第二次处方时一见收效就囿于效不更方的常规思维，没有及时调整思路，忽略了病情因为药物的作用而呈现动态的变化。患者的初诊体征中痰稠难咯有化热之象，这正印证了“寒凝之处必有伏阳”之说，但是因为持续的药物作用，热象已经似有若无，此时阳虚饮逆（阳虚是指机体功能下降，饮逆则是由于功能低下后导致体内水液代谢无法正常运行从而潴留、蕴蓄，反过来干扰和阻碍机体生理功能的正常发挥）的矛盾逐渐凸显。而我当时思维僵化，没有能够见微知著，及时地调整治疗方案，以致让患者白白服了5剂无效的中药，而且由于三诊、四诊中持续用寒凉之药，导致“寒者愈寒”之过失。五诊中，患者浮肿加重，加上胃口下降，明显伤及阳气，所谓的阳气就是机体的动力动能下降，这从侧面提示我所用的寒药已经矫枉过正了，于是毅然去掉方中的苦寒之品，加入肉桂、茯苓，含有桂苓五味甘草汤及苓甘五味姜辛半夏汤之意，这正吻合“病痰饮者当以温药和之”之理。临床中每每有寒饮化热，医者常寒热互用给予化解，此时当不忽于细，必谨于微，详加诊查，观其寒热之增减，随诊治之，方能丝丝入扣，随手而愈。
五诊中可圈可点之处是加入了白果，配合僵蚕、蝉蜕、射干等味，这是学习山西高建忠先生的经验。读他的《临证传心与诊余静思》一书，每见其于治疗咳、喘方中加此数味，亦屡获佳绩。他在书中记载曾治一急性夜作的哮喘患者，以三拗汤原方（小剂量）加此四味，一剂而获喘平咳止之功，继加姜、辛、味善后。此案可谓极尽四两拨千斤之能事者。哮喘的发作多是因为支气管的痉挛，同时气管内分泌物增多，堵塞气道以致呼吸艰难，而僵蚕、蝉蜕当有解除支气管痉挛的作用，射干与白果则有消痰利水之功，可见，此虽是经验用药，但与哮喘机理吻合，故有增效之功。高先生的经验我读后印象颇深，而今借用果然不负所望，亦足可见高先生书中所记皆为临床实录，可师可法而弥足珍贵。此亦证明仲师当年所谓博采众长是多么重要！不读书借鉴则临证无以提高，而不临证又将置所读之书于无用之地，于此又可见二者相辅相成、密不可分。
（3）三诊时转方大柴胡汤合桂枝茯苓丸加味。当病情反复时，转方接方原无可非议，且患者体型中等稍胖，有糖尿病病史，用大柴胡汤的依据是“按之心下满痛”，用药思路是用大柴胡汤减轻腹内压，进而改善胸腔压力以此来缓解哮喘之窘迫症，并且大柴胡汤有清除肠道垃圾之功用，西医学表明，肠道垃圾堆积也是哮喘过敏反应之重要诱因，用大柴胡汤治喘在中医疗法中也是颇为有效之套路。桂枝茯苓丸是根据疾病谱用药，同时着眼于调整气血水的思路，期许通过改善血液循环来增效；加石膏降低代谢，加葶苈子、苏子有化痰止咳喘之意。然而，此时患者之主要矛盾并不在于肠道问题引发哮喘之迁延不愈，而仍然是外寒内饮，分泌物堵塞气道，并且过用寒药后导致无效甚至病情再次出现反复，病情也由轻转重。这说明，医者在每次诊查中都要谨慎从事，具体问题具体分析，不能犯经验主义，想当然地按套路出牌。当然《伤寒论》中也有两可之间的试验性治疗，比如《伤寒论》第100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。不差者，小柴胡汤主之。”想来那个年代物质基础不足，故对于病情处于两可之间一时看不清楚时，仲景就先按虚证治疗，如果效果不佳再转方小柴胡汤。此例患者据其服药后的反应来看，当为久用寒凉而对苦寒药味有些敏感或其素体阳气不足之故，这从后来再纯用刚燥之剂而重新获效可以得到反证，而其中的教训是深刻的，医之一道，至深至难。假如患者因此而对医者丧失信心、不再来复诊的话，那么这个案例就会以失败而告终了！