第九章
谈脉诊

脉象和证候一样，都是人体患病后有异于健康的一种反映。三指宽的一段桡动脉，对诊断疾病起着很大的作用。历代医家都非常重视诊脉，有“寸口决生死”之说。

1.《脉经》讲二十四脉，《本草纲目》讲二十八脉，教材讲三十脉左右，它们讲的都是单个脉象。其中有一半的脉象，我们在临床一般是见不到的，大概在急诊科或抢救室才可以见到，如怪脉、绝脉、死脉之类。《内经》主要讲正常人的脉，四季的脉，形容得很好，“如鱼之游在波”“如循鸡羽”“如鸡举足”“望虫将去”。但不讲脉象的证治，更不联系方剂。

2.《中医诊断学》教材说：“四诊在临床上有它的独特作用。”“望、闻、问、切”，切脉放在后面，书写病历时脉象也写在最后。由于西医各种检查与化验的冲击，医生对诊脉开始淡而处之，没有像仲景那样强调诊脉的重要性，大多应付“门面”了事。信仰中医的患者，认为诊脉既神奇又神秘，对中医诊脉要求很高，诊脉后即言：“说得对就服药，说得不对就不服药。”仲景书没有讲望、闻、问，只讲“以脉论证”。传说高明大夫给皇帝及家人看病时，只能切脉开方，字还要求写得漂亮，影响深远。这种状况一时是不会改变的。我的意见是：其一，要认真学习仲景论脉，不可疏忽大意，看病时“脉动发息”必须在50次以上。其二，切脉后和患者说病时，只讲证候，少讲病名。因为证候是有限的，病名是无限的。如：“你说他胃炎，他说不对，是胆囊炎。你说他口干苦，吃饭不好，他说：是。”“你说他高血压，他说我测过血压不高。你说他头晕、头痛，他说：是。”“你说他心脏病，他说心电图正常。你说他胸闷气短，他说是。”如此，下面的对话就好说了。《伤寒论》很少讲病名，基本上是“以脉测证，因脉析证，或以证识脉，证因脉明”。《伤寒论》的脉象基本上在条文前面或中间，故看病切脉视为首要。脉在条文尾的情况很少，如第368条“……脉不还者死”。

脉证并治，因脉析证者，如第12条“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”；第38条“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛。不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”；第223条“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”。

以脉明证者，如第51条“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤”；第221条“阳明病，脉浮而紧，咽燥，口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重”；第12条“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出”；第218条“伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里”。

以脉论病机者，如第151条“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞尔”；第246条“脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝”；第122条“病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也”；第30条“寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛”。又如第100条“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，小建中汤主之”。轻取阳脉涩表示误治后气血已虚，正气不足，故脉涩。重按脉弦，弦主痛，故予小建中汤治之。这三寸脉管，轻摸涩为阴脉，虚而不流畅，同时重按弦为阳脉有力。这个脉象是不好摸着的，只能解释为讲病机。

3.脉象和证候一样，也要辨“八纲”和“六经”。

“八纲”脉举例：“脉阴阳俱紧者，名为伤寒”（3）；“风温为病，脉阴阳俱浮”（6）；“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚”（23）；“脉浮者，病在表”（51）；“浮为在外”（45）；“沉为在里”（218）；“脉沉，亦在里也”（148）；“脉细沉数，病为在里”（285）；“脉迟为寒”（333）；“脉迟浮弱，恶风寒”（98）；“病人脉数，数为热”（122）；“脉浮，发热”（227）；“尺中脉微，此里虚”（49）；“脉反微涩者，里虚也”（214）；“脉实者，宜下之”（240）；“脉沉实者，以下解之”（394）；“伤寒，下利日十余行，脉反实者，死”（369）。

“六经”脉举例：“太阳之为病，脉浮”（1）；“阳明脉大”（186）；“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳”（265）；“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴”（278）；“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”（281）。厥阴病为胸腹诸脏器功能衰竭之病，证属阴虚寒，病情危重。《伤寒论》死证大部分出现于厥阴病篇，有死证8个、除中2个、难治3个，故其脉象多变，难以确定。具体有脉微（343），脉虚（347），脉迟（333），脉细欲绝（351），寸脉沉而迟（357），脉反实（369），脉绝（368）、无脉、脉不还（362、368）等。

4.没有哪本医书讲脉象能超过仲景论脉，虽统计的标准有差异，《伤寒论》的脉象有七八十种。学习和掌握都很难，有“脉理精微，其体难辨”“在心易了，指下难明”之说。总的来讲有平脉与病脉，病脉分阴阳两大类。阴脉为不及，阳脉为太过。诊脉的部位，在手腕后三寸宽的桡动脉，名叫寸口，寸口又分寸、关、尺三个脉。高骨处定关位，前为寸位，后为尺位。仲景的寸、关、尺脉不隶属五脏，也不分左右手之属。我们可以把如此众多的脉象分三个方面去摸，仔细摸千次以上就知道一些了，全凭“问病、口给”不行。

（1）来自脉体方面的脉象　有脉管的长短与粗细，如脉大（365）、脉洪大（25、26）、脉弦浮大（231）、脉浮大（132），脉短者死（211）、脉浮细（37）、少阳脉小（271）、脉细（148）、脉弦细（265）、脉细欲绝（351）；有脉管的形状，如脉浮紧（16、38、46、47、50、55），脉沉紧（67、140、266），脉浮而芤（246）。

（2）来自脉体出现深浅的脉象　如脉浮（1），脉但浮（37），脉浮数（49），脉浮虚（240）；脉沉（148），关脉沉（128），脉反沉（92），脉沉弦（365），脉沉微（61）。

（3）来自血管的血液流动的脉象　①有数与迟，如脉浮数（49）、脉数不解（257、258）、脉数急（4）、关上脉细数（120）、脉细数（140）、脉细沉数（285）、微数之脉（116）、脉滑而数（256）、脉微弱数者（365）、脉滑而疾（214）；脉迟（195、234、333）、脉迟，身凉（143），脉迟浮弱（98）、假令尺中迟（50）。②有虚与实，如脉虚，复厥者，不可下（347），脉浮虚（240），脉浮虚而涩（174）；脉实（240），阳脉实（245）脉反实（369），脉沉实（394）。③有滑与涩，如脉滑而厥（350）、脉滑而疾（214）、脉滑而数（256）、脉涩（48、100）、尺脉弱涩者（286）、脉微涩（325、384）、脉反微涩（214）、脉浮而涩（247）、脉浮虚而涩（174）。④有动与促，如脉静（4）、脉平（391）、脉调和（105）、脉自和（211）均为平脉；故来太过为动促，如脉浮而动数（134），脉促、胸满（21），脉促（34、140、349）。⑤有跳动不整齐的，如脉结代，心动悸（177）。⑥病危脉，如无脉（362）、脉暴出者死（315）、脉不还（362、368）、脉负（256）、脉反实（369）。

（4）复合脉　临床合病、并病、坏病多，证候复杂多变，故仲景论复合脉比单个脉要多一倍。

（5）西医学有常规化验、大生化、体检、X光、B超、心电图、解剖等来解释疾病，做出诊断。古代，仲景只能用脉象来解释病机病理。因此，有些脉象我们在临床看病时是摸不到的。如寸脉浮关脉沉（128），关脉小细沉紧（129），寸缓、关浮、尺弱（244），脉迟浮弱（98），寸口脉浮而紧（108），脉浮虚而涩（174），寸脉反浮数尺中自涩者（363）等。

5.《伤寒论》条文凡言脉象者，都是肯定的。若条文不言脉象者，则脉象变化出入很大，可能有多种。

脉不浮，一定不能用汗法。不见脉浮，不能叫太阳病。很多大病小病、伤寒感冒、麻疹痢疾和搞不清楚的病，都是在太阳病阶段治好了，它的应用范围很广，所以仲景论太阳病有178条经文。 V77m7i24V97V0ibN7xqRAfopiZXe42flSzmh+iiQbn4WYFymMRCsTEo+QiMpYgCk