第六节　颅内动脉瘤

颅内动脉瘤破裂后的蛛网膜下腔出血是一种高度致命的疾病。目前治疗未破裂颅内动脉瘤的策略包括放射监测和神经外科或血管内干预。目前还没有可用的药物治疗来降低动脉瘤破裂和随后的蛛网膜下腔出血风险。颅内动脉瘤绝大多数呈囊状或浆果状，也称“囊状”或“‘浆果状’动脉瘤”，是主要的脑血管异常疾病之一。其好发于脑底动脉环分叉处及其主要分支。约2/3的动脉瘤位于Willis动脉环前半环颈内动脉系统。动脉瘤瘤壁一般光滑如囊，多数由先天薄弱的血管壁构成，常位于较大动脉的分叉处。尸体解剖发现大脑中动脉最常受侵犯。

动脉瘤代表了一种潜在的血管疾病症状，而不是自身构成一种疾病。颅内动脉瘤是颅内动脉血管的局灶性扩张。血管腔内压力、高血流、剪切应力和湍流等，与颅内动脉瘤的发病机制有关，而腔内特征如囊的大小和形态，通常对临床决策过程至关重要。尽管临床上经常强调血管腔，但动脉瘤的形成、生长和破裂的病理主要存在于血管壁。血管壁的形态学和组织病理学研究表明，颅内动脉瘤不是一种单一疾病，而是多种疾病的共同表现，每种疾病都有独特的自然史和最佳的治疗方法。血管壁病理解剖学结构的形态对颅内动脉瘤治疗方法的决定是至关重要的 ^[16] 。

颅内动脉瘤是动脉血管的局灶性扩张，发病机制仍不清楚，可能与腔内压力如高血流、剪切应力和湍流等原因相关，而腔内特征如囊的大小和形态对临床的治疗决策制定至关重要。颅内囊状动脉瘤的囊壁是有纤维组织构成，原有的血管肌层和弹力纤维在动脉瘤的末段缺如，常见的伴随病变是动脉粥样硬化，囊壁内可见散在的淋巴细胞浸润，部分病例还可见血栓形成和血栓机化（图5-10）。通过血管壁的形态学和组织病理学研究表明，颅内动脉瘤也不是一种单一的疾病，而是多种疾病的共同表现 ^[16] 。已有动物实验研究表明，药物治疗可以显著降低动脉瘤破裂的发生率。啮齿类的颅内动脉瘤模型有可能提高我们对颅内动脉瘤发展和进展的了解，对模型中动脉瘤构成要素的明确、精确和可重复的定义将有助于更好地理解颅内动脉瘤的病理，并将研究结果应用于患者 ^[17] 。治疗颅内动脉瘤的潜在药物靶点包括基质金属蛋白酶、基质细胞来源因子-1、肿瘤坏死因子-α、肾素－血管紧张素系统和β-雌激素受体。颅内动脉瘤破裂常常引起蛛网膜下腔出血，尽管提出了各种综合治疗策略，但其预后相当差，颅内动脉瘤疾病进展及触发破裂的机制仍有待阐明。研究表明，巨噬细胞介导的慢性炎症在颅内动脉瘤的发病中发挥了重要作用。在对人颅内动脉瘤和动物模型样本的组织病理学分析中，巨噬细胞浸润数量与颅内动脉瘤的增大或破裂呈正相关。在动物模型中，单核细胞趋化蛋白-1（巨噬细胞的主要趋化剂）的基因缺失或抑制，或巨噬细胞的药理学耗竭，都能持续抑制颅内动脉瘤的发展。此外，巨噬细胞特异性缺失Ptger2（前列腺素E受体亚型2的基因）或巨噬细胞特异性表达抑制核因子κB核易位的IκBα突变形式，可以显著抑制颅内动脉瘤的发生。这些研究结果支持巨噬细胞和炎症信号在颅内动脉瘤发病中具有作用。因此，原位抑制巨噬细胞介导的炎症反应的药物可能成为治疗蛛网膜下腔出血的一种潜在策略 ^[18] 。成骨不全症是一种遗传性结缔组织疾病，可导致骨脆弱。该疾病所伴发的血管并发症已被报道，但也仅见少数病例的颅内动脉瘤破裂的报道 ^[19] 。研究发现在成骨不全患者动脉瘤性蛛网膜下腔出血的家族病例中，颅内动脉瘤可能与胶原蛋白病理有关，胶原蛋白是成骨不全的起源。