第二节　脑出血

脑出血（cerebral hemorrhage）是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血（图5-2），占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率为30%～40%。其发病原因复杂多样，主要与脑血管病变有关，即与高血脂、糖尿病、血管老化、CAA和高血压小血管病（HTN-CSVD，即小动脉硬化）、吸烟等密切相关 ^[3] 。颅内血肿常由以下原因引起：创伤性出血常出现在大脑挫伤后，表现为硬膜外或硬膜下血肿；感染和炎症性原因如血管炎、真菌性动脉瘤等；发育性血管畸形，如动静脉畸形、海绵状血管畸形、血管瘤等；血源性的出血，如血小板减少、镰状细胞贫血等；肿瘤性病变如原发性高级别胶质瘤、转移性恶性肿瘤（恶性黑色素瘤、肺癌、肾细胞癌等）、白血病（急性髓细胞白血病的绿色瘤等）；血管性脑出血，如淀粉样血管病、高血压、缺血性脑梗死的转化等。另外，与抗凝相关的中毒－代谢性疾病也是引起脑出血的重要原因。脑出血好发部位与年龄有关，在老年人往往以基底节区和脑干出血为主。脑出血的临床表现取决于出血部位、体积和出血速度等。AD患者的脑叶出血表现各异，起病相对缓和，头痛、血压升高和意识水平下降者少。还有部分老年人脑叶出血反复发生。大多数老年人脑叶出血预后较好，存活者多死于肺感染。多数研究证实大脑类CAA与老年斑或AD有密切关系，CAA多与老年斑和神经原纤维缠结相伴随，后两种成分是AD的特异性病理改变。

一些小脑性脑出血似乎与HTN-CSVD，即小动脉硬化有关，并可能涉及CAA ^[3] 。在临床实践中，了解小脑性脑出血相关的潜在小血管病类型可能是非常必要的，因为CAA相关性脑出血的复发风险高于高血压性脑出血。其次血肿的位置和相关的神经影像学特征如CMB，可以帮助临床医生识别幕上脑出血的主要微血管病变。然而，在小脑性脑出血中，普遍的微血管疾病并没有精确的定义。小脑出血患者常表现幕上CMB。混合CMB模式似乎最常见。患有幕上CMB的小脑性脑出血患者的分布主要是混合的。小脑脑出血幕上混合型CMB与严格的深型CMB比严格的大叶型CMB更相似。总的来说，MRI数据和神经病理学结果表明，小脑脑出血患者似乎主要将HTN-CSVD作为一种主要的微血管疾病。但目前的研究尚存在局限性，主要是基于目前的诊断方法局限性所致，有研究对小脑出血患者进行了详细的MRI评估，但不同CMB类别和神经病理学评估之间的比较受样本量的限制。使用两种不同方法如MRI和神经病理学可能是最后的选择，采用每一种技术来提供不同程度的证据以诊断潜在疾病。此外，由于有足够病理材料可供分析的患者比整个MRI样本要少得多，可能在一定程度上造成了两种方法对结果带来不同的权重。然而，作为医学诊断的金标准，病理证据使我们能够支持MRI结果，即在小脑出血中大多数都存在小动脉硬化 ^[4-7] 。 NMUKc9GGOkbGrCVe//lfRofyl9q/U72FdaMjAT4Y3eqvyBc2hPctPgju02OijGTX