第2章
无视问题：我不觉得这里有问题

如果根本就看不到问题的存在，是无法解决问题的。

1999年，医生兼体育教练马库斯·艾略特 加入了新英格兰爱国者队。该球队的球员一直饱受肌腱拉伤的困扰。在当时的大环境里，人们普遍对伤病抱有一种听天由命的心态。 艾略特表示，很多人认为受伤“不过是橄榄球运动的一部分，就是这项运动的本质。总会出现一些意外受伤的情形，没什么可大惊小怪的”。橄榄球是一项艰苦卓绝的运动，球员会受伤，而这是不可避免的。

艾略特则有着与众不同的理念。他认为，大多数的受伤事故都是训练不当所致。在美国国家橄榄球联盟（NFL）的绝大多数训练环境中，训练的重点都是让球员变得更加强壮。虽然球员的身体素质以及所处的球场位置各不相同，但他们的训练内容却大同小异。艾略特表示：“这就好比你走进医生的办公室，没有任何问诊，也不给你做任何检测，他就给你开了一张处方。这简直毫无道理可言。但职业运动员的训练就是这样进行的……不顾具体情况而采用一刀切式的训练方式。”

艾略特带来了一种全新的个性化训练方法。他重点关注的是那些肌腱更容易受伤的球员，比如接球手。艾略特仔细研究了每一位运动员，逐个进行力量测试，观察他们的冲刺机制，寻找肌肉间的不平衡点（比如某根肌腱相较另一根肌腱是否更强壮）。基于这些评估，他将球员按受伤的风险程度划分为高风险、中风险、低风险三组，再专门为高风险球员安排休赛期间的强化训练，以便针对在球员身上发现的肌肉警告信号进行相应的矫正。

就在此前的赛季中，爱国者队的球员一共遭受了22次肌腱受伤， 但在艾略特实施全新训练法之后，受伤事故骤降至仅仅3次。这一成功以及其他类似的成功项目，使得先前持怀疑态度的人也变成了该理念的忠实信徒。在20多年后的今天，艾略特所采用的这套数据驱动、量身定制的方法的普及率已经大大提高了。

后来，艾略特成立了一家名为P3的体育科学公司，专门评估和培训精英运动员。该公司利用3D立体动作捕捉技术，在运动员跑步、跳跃和旋转时对他们进行微观分析。这种分析可以达到惊人的准确结果，类似于为顶尖运动员选手打造的核磁共振成像。艾略特可以坐在运动员面前为他一一描述：看，当你在跳跃后着陆时，你身体一侧承受的力要比另一侧多25%。我们还注意到，你的股骨在朝内侧旋转，而你的胫骨则朝外侧旋转，因此，在我们检查过的所有运动员中，你的相对旋转幅度超过了96%的选手，而我们所见过的每一位处于前5%的运动员，在两年内都经历过膝盖损伤。所以我们应该在这方面多加努力。在针对性训练之后，我们会重新评估，看看问题得到了多大程度的改善。

目前，美国职业篮球联赛（NBA）超过一半的球员都接受过P3公司的分析。

艾略特认为：“你不能坐以待毙，等着坏事发生，而是应该寻找风险的信号，然后有针对性地采取行动。因为如果坐等坏事发生，那你就永远也无法把一切恢复原样。”在艾略特以及其他有着相似理念的同行的推动下，损伤预防科学在职业体育运动中已经越来越流行了。

“职业运动员都在玩命努力，肯定会有人受伤，这是无力改变的。”这种心态就是典型的“无视问题”现象，即相信消极结果是自然而然的或者不可避免的，超出了我们的可控范围。当我们对一个问题选择视而不见时，我们就会像对待天气一样对待它。我们或许明知问题的严重性，但最终只会无奈地耸耸肩：“我能怎么办呢？这可是天气现象啊。”

在上游思维的三大障碍中，“无视问题”就是我们将在本部分中加以探究的第一重障碍。如果根本看不到问题的存在，就无法解决问题。哪怕灾难临头，这种无视也会导致消极被动。要想往上游进发，首先就必须避免出现无视问题的想法。

1998年，芝加哥市公立学校的毕业率为52.4%。 对于在芝加哥市公立学校读书的学生来说，获得高中学位的概率竟然和掷硬币差不多。“每一处系统设计种下的因，都决定了它最终结出的果。” 医疗专家保罗·巴塔尔登写道。芝加哥市的公立学校就是这样一个辜负了半数学生的系统。

想象一下，假如你是这个系统里的一名老师或者一位行政管理人员，你心地善良，一心渴望改变现状，想要提升高中的毕业率。你会从哪里着手呢？你的崇高理想很快就会影响芝加哥市公立学校整个庞大的体系，包括其中642所学校、36万多名学生和3.6万多名教职工。 这是个什么样的概念呢？美国威斯康星州格林湾的学区共有2.1万名学生，而在芝加哥市的公立学校体系中，光是教师就有这么多了。该学区体系的60亿美元预算大概相当于整个西雅图市的财政预算。

这是一个关于一群信徒的故事，讲述了他们如何试图从内部改变一个庞大而支离破碎的系统，如何通过上游思维来阻止学生辍学。为了实现变革，他们首先必须杜绝一种错误的心态。美国建伍高级中学的校长伊丽莎白·柯尔比就是这场变革的领袖之一，她表示：“很长一段时间以来，大家都有这样一种观念，认为孩子上了高中以后，要么就大放异彩，要么便一塌糊涂。对于这些孩子来说，高中就是我们决定成败的地方。如果他们没能顺利毕业，那就是他们自己的错。事实就是这样，所以没有人质疑这一点。”

“事实就是这样，所以没有人质疑这一点。”这是典型的无视问题。在芝加哥市公立学校体系内部，许多人已经接受了如此高的辍学率。他们认为，导致学生辍学的根本原因是他们无法解决的，比如家庭贫困、从学前教育到初等教育的投入不足、情感创伤、营养不良等。此外，学生自己不够努力：总是逃课、不交作业，似乎对自己的学业毫不上心。区区一个高中教师或者校长又能改变什么呢？整体情况似乎很棘手，又一年过去了，毕业率继续徘徊在50%，这让他们更加无助。“这世间苦难重重，但现实就是这样，我也无能为力。”

来自芝加哥市大学学校研究联盟的伊莱恩·艾伦斯沃思和约翰·伊斯顿进行的一些学术研究，给芝加哥市的公立学校带来了一线希望。他们的研究显示，学校领导或许可以主动作为，改变高中的毕业率。2005年，该联盟公布了其研究结果，也就是能够以高达80%的准确率，预测哪些高一新生未来可以顺利毕业，而哪些学生会中途辍学。

这一预测基于两个非常简单的因素：（1）学生修完了全年课程的5个学分；（2）学生在一门核心课程（比如数学或英语）上挂科不超过一学期。 这两个因素合在一起，就成了“新生在轨”指标。根据这一指标，满足“在轨”条件的新生，最终成功毕业的概率是其他学生的4.5倍。

2007年，佩吉·庞德被芝加哥市的公立学校聘为“新生在轨”项目的负责人。她认为，“新生在轨比其他所有因素加在一起还要重要”。 值得注意的是，该预测所基于的因素中并未包含家庭收入、种族和性别，甚至都未考虑学生在高中入学前一年（即八年级）的学习成绩。

关于最后一项：即便是在八年级时成绩处于后1/4的学生，如果他们在高一（即九年级）的时候还能坚持学习，保持“在轨”，那么他们高中毕业的概率为68%，远高于该学区的平均毕业率。 研究人员发现，学生在九年级取得的成绩具有某种特殊性，这决定了他们最终能否顺利毕业。

这又是为什么呢？九年级有什么特别的吗？部分原因是，芝加哥不设初中：小学从K年级开始，经过一年级、二年级……一直升到八年级，而高中则从九年级开始。 因此，从八年级到九年级是一个巨大的转变，基本可以说是从孩童一夜之间长大成人。

“处于过渡期的人是很脆弱的。” 萨拉·邓肯表示，她建立的非营利组织“大学成功网络”（Network for College Success）在芝加哥市公立学校的改革中发挥了关键作用。邓肯表示，学生们在九年级时往往会初尝失败的滋味，而教师似乎更喜欢用严厉的方式来传达学业上的坏消息。“教师认为（不及格的）孩子心里应该会想，‘我需要加倍努力，刻苦学习’。有时的确如此，但对于绝大多数14岁的孩子而言，一旦失败，他们的理解其实是：‘我不属于这里，是我不够好。’于是他们就选择了自暴自弃。”

但是怎样才能让学生保持“在轨”呢？请记住，“新生在轨”只是一个用于预测的指标，它本身并不能解决任何问题，就好比室内安装的烟雾探测器无法灭火一样。和烟雾探测器类似，一旦警报响起，那就意味着坏事已经发生了，意味着你已经错失了预防问题的良机。（如果一名学生在九年级结束时没能保持“在轨”，那就已经产生了不良后果。）

不过，与烟雾探测器有所不同的是，“新生在轨”指标暗示了一种潜在的预防方法：确保有可能辍学的学生能够修完全部课程学分，并在核心课程上给予他们额外的帮助。 为了完成这一使命，芝加哥市公立学校的很多传统做法都被颠覆了。

首先，如果九年级是一个关键的转折点，那么你就会希望让最好的老师负责该年级的教学工作。这就完全改变了既有的优先顺序，因为通常情况下，最好的老师总是希望去教更成熟的高年级学生。但现在你知道了，九年级的学生理应得到最好的教育资源。

其次，从“新生在轨”指标的角度来看，某些纪律政策似乎是在雪上加霜，往往适得其反。“当我们刚刚接手这项工作的时候，学生动不动就被停课两周，”萨拉·邓肯表示，“停课不是因为学生带了枪支去学校，而仅仅是因为在走廊上发生了轻微的争执，连拳打脚踢都没有学生也要受罚。” 这是一个“零容忍”的时代。

但是，对于那些原本已经处于辍学边缘、苦苦挣扎才能勉强跟上的学生，停课两周意味着什么呢？等到重返校园时，他们会跟不上课业，考试无法及格，偏离正轨，甚至无法毕业。行政管理人员不太可能意识到，他们的严厉政策可能会彻底毁掉学生未来的职业前景。

“每一处系统设计种下的因，都决定了它最终结出的果。”

然而，最深刻的变化还是在于教师的心态。研究员伊莱恩·艾伦斯沃思表示，提高“新生在轨率”的工作“改变了教师看待自己工作的方式，也改变了师生间的关系”，“教师的态度从‘我的工作就是布置作业、批改作业’转变成‘我的职责是确保所有的学生都能顺利上完我的课，所以我需要弄清楚，如果他们有困难，那么造成困难的原因到底是什么’”。

作为一名教师，如果你发自内心地认同你的工作是支持学生，而不仅仅是考核他们，那么接下来的一切都会发生改变。这种观念的改变会带来合作方式的变化。一方面，要帮助一个学习上有困难的学生，仅凭一己之力是远远不够的。你每天可能只有一个小时会见到他。他是只在你的这门课上有困难，还是有好几门课都跟不上？他缺课的频率有多高？其他任课教师有没有找到更好的方法去帮助他？简而言之，你需要更多地去了解他，你也需要合作伙伴。

以往，教师会按照隶属的部门开会，比如社会学科的教师会在一起开会，英语教师会在一起开会，等等。但是现在，教师开始以“新生成功团队”为单位，进行跨学科的交流。 他们会定期开会，认真检视本学区提供的数据报告，这些报告会根据每个学生的情况逐一提供实时的信息。他们终于可以全方位地了解每个学生的进步情况，这还是破天荒头一回。

“教师这个职业的魅力就在于，你愿意相信什么样的理念都没问题，但是如果你在谈论某个学生，假设他叫迈克尔，那你就是真的在关心他，”佩吉·庞德表示，“归根结底，这还是人们真正关心的现实问题……‘下周我们要怎么帮助迈克尔呢？’” 每个学生都有不同的需求。比如，阿莉娅在数学方面需要开小灶，但她不会主动要求，如果你主动提出愿意帮助她，她乐意接受。马利克总是迟到，因为他每天早上都要先送妹妹去上小学，所以他早上的第一节课需要安排一门选修课，这样如果因为常常迟到导致他不及格，起码这不是一门核心课程。凯文爱偷懒，会想方设法逃避课业，但如果你去找他妈妈谈，她就会监督他。乔丹每次缺课都需要有人给她家里打电话。（出勤率管理是提升“新生在轨率”工作中最重要的一个部分，正如庞德所言：“很明显，只要你能完成学业，你就一定能顺利毕业。” ）

一个学生接着一个学生，一场会议接着一场会议，一所学校接着一所学校，一个学期接着一个学期，统计数字开始有所变化。学生的出勤率提高了，成绩提升了，“在轨率”也得到了改善。4年后，毕业人数的增长远远超乎所有人的想象。到2018年，在成百上千名教师、行政管理人员和学者的上游努力下，高中毕业率跃升至78%，在将近20年的时间里增长了超过25个百分点。

按照粗略的估计，2008—2018年，获得高中文凭的学生多了整整3万人， 要不是芝加哥市公立学校的努力，这3万名学生就很有可能会中途辍学。这些毕业生永远不会知道，如果“新生在轨”项目被推迟甚至未曾启动，他们很可能已经辍学了，其生活也会因此变得艰难许多。

然而，因为顺利毕业，这些学生一生的工资将平均增加30万～40万美元。 芝加哥市公立学校的领导者赢得了一场上游的胜利，改革的价值有100多亿美元，而且这一价值还在持续增长中。况且，这个数字只是计算了学生们未来将获得的额外收入，并未包括更高的收入、更健康的体魄及更强烈的幸福感所带来的无数良性循环。

芝加哥市公立学校的成功故事，就是我们将在以下篇幅里探讨的诸多主题的一个缩影。要想在上游策略上取得成功，领导者必须做到如下几点：尽早发现问题，瞄准复杂系统中的抓手，找到可靠的进度衡量指标，开辟新的合作方法，以及将成功实践嵌入系统并固定下来。然而值得注意的一点是，在芝加哥市公立学校发生的这一切变革，其前提都是领导者首先必须清醒地意识到问题所在。你永远无法解决一个你看不到的问题，或者一个你认为虽然不幸但束手无策的问题。（“橄榄球是一项艰苦卓绝的运动，球员受伤是不可避免的。”）

为什么我们很容易就掉进“无视问题”的陷阱呢？为了回答这个问题，请先观察以下图片。这是一组胸部CT（电子计算机断层扫描）的影像，放射科医生会通过分析这种图像序列来筛查肺癌。你注意到什么奇怪的东西了吗？

是的，那是一只微缩版的大猩猩。 别误会，不是这个病人把一只猩猩吸进了体内。这只猩猩是由以特拉法顿·德鲁为首的研究人员插入图像中的，为的是考验一下放射科医生。在专注于寻找潜在恶性结节的同时，有几位医生会注意到这只大猩猩呢？

并不是很多——在24个人中，足足有20个人完全忽略了大猩猩的存在。这种现象被称为“非注意盲视”，即我们对某一项具体任务的密切关注会导致我们忽略与该任务无关的其他重要信息。

非注意盲视会导致周边视觉的缺失。倘若再加上紧迫的时间压力，就会导致人失去好奇心。“我必须专注于我手头正在做的事情。”年复一年，教师和校长总是处于提高学生考试分数的巨大压力之下，所需的资源无法获得，规章制度和课程设置的改革倒是没完没了。处在这样的大环境中，他们便逐渐失去了自己的“周边视觉”，就像放射科医生聚精会神地寻找肿瘤却忽略了大猩猩的存在一样。因此，他们渐渐不再为了低迷的毕业率而感到忧心忡忡，因为手头堆积如山的任务已让他们应接不暇。更何况就算有心，他们又能做些什么呢？

顺便说一下，如果仅仅因为这些放射科医生忽视了图中的大猩猩，你就因此小看他们，那么，不知你是否已经注意到，你刚刚阅读过的几页页码不见了，取而代之的是一个小妖精？

在本书正式出版前，我测试过一批读者，大约有一半的人注意到了页码的变化，另一半人则完全忽略了。如果你注意到了，那么我猜测，是重复出现让你的兴趣逐渐消退了。第一次看到它的时候，你可能会想：“这是怎么回事？怎么冒出来一个小妖精？”它第二次出现的时候，你的想法就变成了“哦，又来一个”。而等到第四次看到时，你就已经完全意识不到它的存在了。这就是“习惯”的力量。对于一种持续的刺激，我们会逐渐习惯它的存在。走进一个房间，你立马就注意到了空调发出的嗡嗡声，而进入房间5分钟后，你慢慢就听不到空调的声响，感觉一切如常了。

其实“习惯”，或者说“正常化”，常被用于治疗各类恐惧症。比如，害怕针的人可能会被要求去多看看针的照片，或者亲手去拿针，如此反复多次，直到最终克服这种非理性的恐惧。在这个过程中，针已经被去污名化、正常化了。在治疗的背景下，正常化是可取的。但若是离开这个语境，正常化本身其实是一把双刃剑，特别是腐败或者虐待行为正常化的话。

在20世纪六七十年代，职场性骚扰已经正常化了，甚至一度发展到了鼓励女性接受性骚扰的程度。海伦·格利·布朗是世界名刊 Cosmopolitan 的资深编辑，她于1964年出版了《性与办公室》（ Sex and the Office ）一书。她在书中写道：“已婚男子大都希望自己身边环绕的都是些莺莺燕燕，他可能会把她们当成性对象，当然也可能不会。（我觉得这也无可厚非。）他可能并不打算将你加入他睡过的女人名单里，只是想确定你对男人的基本态度。某个一本正经、觉得即便是毒药也好过罪恶（即便不是她本人的罪过）的女孩会破坏男人工作的乐趣。一家纺织企业的美女高管表示，‘我宁可接受男人无关大碍的调戏，也不愿他来给我的工作捣乱’。” 这是布朗亲口说出的话。在面对性骚扰时，她就像得了斯德哥尔摩综合征。

1960年，美国国家办公室管理协会的一项研究发现，在受访的2000家公司中，有30%的公司认为，它们在聘用前台接待员、总机接线员和秘书时，会“认真考虑”候选人是否美丽性感，以此作为录用的标准之一。

1975年，记者琳·法利创造了“性骚扰”一词， 她当时在康奈尔大学教授一门有关女性与职场的课程。法利邀请女学生参加主题为“提高意识”的一节课，并询问了她们在职场工作的经历。2017年，她在接受电台节目《媒体前沿》（ On the Media ）主持人布鲁克·格拉德斯通的采访时表示：“每个学生都有过这样的经历，因为拒绝了老板的性暗示，她们要么被迫辞职，要么被解雇。”

法利有意寻找一个术语，或者说一个标签，来概括这些共同的经历，她最终选择了“性骚扰”一词。她后来在《纽约时报》撰文：“职场女性立刻开始使用这个词。时至今日，终于有了一个词能够描述她们每天都要经历的性胁迫。她们不再需要费尽口舌向朋友和家人解释‘他挑逗我，在我表示抗拒之后他还不肯罢休，所以我只好辞职了’。他做的这件事是有名称的。”

前文讨论了“习惯”是如何通过“将问题正常化”来帮助克服恐惧症的。而法利所做的却恰恰相反：她创造出“性骚扰”一词，是想“将常态问题化”，将强迫女性的行为重新定义为非正常行为，对其进行污名化。通过给问题命名，她帮助整个社会清醒地认识到这个被忽视已久的问题。

“无视问题”既是一种政治现象，也是一种科学现象。人人都在参与一场旷日持久的谈判，探讨在日常生活和所处世界中，究竟哪些才算真正的问题。此类争论是有价值的，因为一旦某件事被定义为一个问题，我们就必须加以解决，与问题相伴而生的就是义务。有时我们需要和自己谈判，比如一个矢口否认自己有“问题”的酗酒者；有时我们需要与亲近的人谈判，比如夫妻之间讨论是否要去寻求婚姻咨询。社会存在着一个问题市场，市场上所有的问题都在争夺我们的资源和注意力。

有时，我们努力说服自己去解决的问题可能压根就不是个问题。1894年，每天都有6万多匹马在伦敦周围运送乘客，《泰晤士报》预测，“50年后，伦敦的每条街道都将被掩埋在9英尺 厚的马粪之下。” 暂且不论该预测的逻辑漏洞——第9英尺的马粪是怎么堆上去的？——这种恐惧并非全无道理：6万多匹马每天平均“产出”15～35磅 重的粪便。1898年，纽约市召开了第一届国际城市规划会议，会议的主题就是探讨马粪危机。 后来发生的事情我们都知道了，因为汽车的诞生，当年人们担心的所谓的危机并未出现。（现如今，令人头疼的反倒是汽车的“排泄物”——二氧化碳和颗粒物。）

为了近距离感受一下在当今世界亲身对抗“无视问题”，或者说唤醒人们的意识、动员公众解决问题是何种体验，我们来讲一讲巴西活动家黛博拉·德拉吉的故事，她的觉醒发生在女儿出生以后。

2003年8月，已经怀孕37周的德拉吉前往巴西圣保罗州圣安德烈市进行常规的产前检查。到医院以后，产科医生告知她已经临产了——因为宫缩太过轻微，她自己都没有当回事儿。医护人员给她注射了一针催产素，促使子宫肌肉收缩以加速分娩。12个小时过后，医生决定进行剖宫产。德拉吉的女儿索菲亚出生了，母女健康平安，都恢复得很好。

德拉吉对此十分感激，但当她回想起这段分娩经历时，却越来越感到不安。为什么医生要加快分娩进程呢？为什么那么急切地给她做剖宫产手术呢？

她在网上找到了一个论坛，很多妈妈都会在这个论坛里交流分享自己分娩的经历，其中不少人都和德拉吉有着相似的经历：尽管她们都希望自己可以顺产，但最终还是接受了剖宫产手术。事实上，论坛里的许多人都反映，她们的医生不鼓励顺产。“我意识到，这不仅仅是发生在我身上的个例，全国各地的女性都有着相同的经历。大家都是这样的。”德拉吉表示。

她很快便找到了相关的数据来佐证自己的直觉。世界各地的剖宫产率相差很大： 2016年，在婴儿安全出生的情况下，瑞典的剖宫产率为18%，西班牙是25%，加拿大是26%，德国是30%，美国是32%。2014年，巴西的剖宫产率则为57%，是全世界最高的国家之一。更令人难以置信的是，在巴西富豪所青睐的私人医疗体系中，84%的婴儿是通过剖宫产出生的。

当然，剖宫产是一项大手术，对母亲和孩子来说都有风险。在某些情况下，剖宫产确实可以说是救星，但高达84%的概率显然说明剖宫产手术已经不是用来规避风险或者危险了，而仅仅是图方便。是什么原因导致人们放弃顺产呢？这在巴西乃至全世界都是一个备受争议的话题。对于某些女性来说，她们更倾向于选择剖宫产，因为可以事先计划何时进行手术。有些人则认为，在巴西的私人医疗体系中，剖宫产是一种身份地位的象征。甚至还有报道称，巴西的高端私人诊所会提供与剖宫产配套的美甲和按摩服务。

但更具说服力的原因其实是医生更喜欢剖宫产。毕竟，剖宫产手术可以一台接一台地有序进行，医生不用工作至深夜，也不必在周末或者节假日加班。此外，产科医生强烈支持剖宫产也是因为其性价比更高：顺产可能需要在24小时内断断续续地工作，而做剖宫产手术一般只需要集中工作一两个小时，赚的钱却比顺产多多了。

除了以上这些因素，还有文化的影响。“分娩是一件原始、丑陋、肮脏且麻烦的事情，”在接受《大西洋月刊》的采访时，圣保罗大学公共卫生教授西蒙·迪尼兹如是评价医生对顺产的普遍看法，“有一种观点认为分娩是一种耻辱。当孕妇临产时，有些医生会说，‘在床上脱裤子脱得挺爽快，现在你怀上了，来了医院倒是哭了’。”

这样污秽的辱骂听上去似乎只是某个极端的例子，但据巴西女性说，这绝非个例。在一项针对1626名巴西产妇的调查中，大约1/4的受访者表示，医生曾嘲笑她们，或者批评她们因为剧烈疼痛而喊叫。超过一半的受访者表示，在分娩期间，她们感觉自己“低人一等、脆弱无助，毫无安全感可言”。

在德拉吉对自己经历的剖宫产手术感到蹊跷之后，以上就是她在研究巴西产妇的分娩状况过程中所发现的事实。在她找到的那个线上论坛中，产妇们一个又一个相似的经历更是增强了她们的信念：现实需要改变。德拉吉加入了一个旨在倡导母亲权益的新组织，名为“有原则分娩”。

2006年，“有原则分娩”向巴西联邦检察长提交了一份长达35页的文件，其中一半是研究报告，一半是宣言。 该组织认为，巴西的产妇分娩体系出了问题。调查显示，绝大多数女性都希望顺产，但她们没能如愿以偿，还是以剖宫产告终。因此，母亲和婴儿的健康都受到了影响。这篇论文解释了导致问题的系统性原因，同时也为医疗体系改革提供了一系列建议。

“有原则分娩”组织赢得了政府内部人士的支持，其中就包括杰奎琳·托雷斯，她是一名产科护士兼孕产妇健康专家，当时供职于巴西私人健康保险的监管机构ANS。 托雷斯在全国范围内寻找曾成功提升顺产率的人士，最终找到了保罗·伯伦博士。

伯伦当时正在圣保罗市以北200英里 外的雅博蒂卡巴尔镇进行一个试点项目，试图通过不断完善的方法来提高顺产率。 为了给这个项目找到合作伙伴，伯伦可谓大费周折。他到第一家医院提出这个想法时，“他们狠狠地嘲笑了我一番，说‘这可太荒唐了。产妇本人想要剖宫产，医生也想要剖宫产。哪有什么问题？’”（这是“无视问题”的典型表现。）

他最后终于在当地找到了一家愿意进行改革的医院。“医生告诉我，他们也想要改变。他们觉得目前有太多婴儿一生下来就被送进了NICU（新生儿重症监护病房）。 这让他们深感不安。”通过剖宫产出生的婴儿会有更大的概率在出生后被送进NICU，通常是由于早产导致的呼吸问题。

在伯伦博士的项目进行之初，该试点医院的顺产率仅为3%。 “整个系统就是为了剖宫产而设计的。” 伯伦表示。所以他和合作者开始调整这个系统。如非必要，医生不能在产妇怀孕40周之前安排剖宫产，而在项目进行之前，通常到37周便可以进行剖宫产手术了。在新的制度下，医生采取轮班制，每位医生只需负责接生在自己值班期间内诞生的婴儿。（之前的传统是，医生需要为自己接待的产妇负责到底，不管产程多久。因此，医生通常更倾向于选择剖宫产。）一位产科护士会全程陪伴产妇，以提供连续性的分娩指导和帮助。为了确保医生的收入不受影响，新制度也对激励措施进行了相应的调整。

在项目实施9个月后，顺产率飙升至40%。

当来自监管机构ANS的托雷斯注意到伯伦博士的项目时，她知道自己找到了一个或许可以推广至全国的方法。2015年，ANS启动了一个大型项目——“适当分娩项目”来推广伯伦博士和他的团队在雅博蒂卡巴尔镇的工作。项目一期阶段历时18个月，在35家医院的共同参与下，顺产率从20%提升至37.5%。 其中12家医院的NICU收治率出现了明显下降。 所有医院加在一起，至少避免了1万台剖宫产手术。 项目二期始于2017年，合作医院的数量增加了两倍多。 佩德罗·德尔加多是该项目合作组织“医疗改进研究所”的一位领导，他表示：“项目在一期阶段取得的成就，给巴西以及其他有类似情况的国家，比如埃及、多米尼加共和国、土耳其，带去了一线希望。” 道阻且长。时至今日，在全巴西6000多家医院中，该项目所覆盖的医院占比依然很小。 然而种种迹象表明，整个医疗体系已经严阵以待，时刻准备好实施改革。在当初伯伦博士惨遭嘲讽的地区，如今已经有一大批医院进入候补名单，准备参与这个项目。 丽塔·桑切斯博士是一名产科医生，同时也是该项目一家合作医院的协调人。她表示，这项活动引起了她的共鸣。“我们终于停下脚步，意识到剖宫产手术的数量实在太多了，远远多于二三十年前。所以我们开始好奇，究竟为什么会这样，我们又是怎么走到这步田地的。然后我就意识到，我甚至都没有告知我的患者剖宫产的风险以及顺产的好处。我们这些医生并没有意识到医疗体系正在逐渐转变，变得越来越倾向于剖宫产。”

要想摆脱“无视问题”的囚笼，第一步就是要清醒地意识到，你已经把不正常的现象当成了正常的。“等等，为什么我觉得自己好像是被逼着做了剖宫产手术？”“等等，为什么我们开始觉得，52%的高中毕业率是正常的呢？”对现实的不满播下了进步的种子。

接下来，我们就需要去寻找一个圈子：其他人也有这种感觉吗？（德拉吉：“我意识到，这不仅仅是发生在我身上的个例，全国各地的女性都有着相同的经历。”法利谈“性骚扰”：“职场女性立刻开始使用这个词汇。时至今日，终于有了一个词能够描述她们每天都要经历的性胁迫。”）寻求到认同——“这种现象是有问题的，我们也这么觉得”——便有了力量。

紧接着就会发生非凡的事情：人们自愿承担责任，去着手解决那些并非由他们自己造成的问题。一名记者选择为了数百万遭受性骚扰的女性而战。一名被迫进行剖宫产的产妇，义不容辞地为成千上万名她从未见过的其他产妇捍卫权利。

上游思维倡导者的结论是：虽非系铃人，仍做解铃人。这种责任意识的转变以及随之而来的后续影响，就是我们下一章将要分析的内容。 dSbAOqXnu7d3fOODOtoZUt366ytZ0FV2KW9q1hPxtNnX0a4P8wGYGZa8aCETMJ2o