闭经

初诊：2008年4月23日。

缪某，25岁，未婚。

月经稀发5年，周期3～12个月，经量少，经色暗。平素经前乳腹胀，无痛经。末次月经2007年10月，至今已经半年无月经。纳寐正常，大便干结，3天一行。睾酮3.9nmol/L，促黄体生成素7.86mIU/mL，促卵泡生成素6.48mIU/mL，孕酮5.2nmol/L，均在正常范围。B超检查：子宫内膜厚度7mm，子宫三径之和11.8cm。

妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，子宫后位，偏小，质地中等，活动，有轻压痛，左侧附件压痛，右侧无压痛。舌淡红，苔薄白，脉细。

学生诊断：闭经（气滞血瘀型）。

治法：活血破瘀，理气调经。

方药：抵当汤合血府逐瘀汤加减。桃仁10g，制大黄10g，水蛭10g，虻虫5g，当归8g，川芎8g，赤芍12g，柴胡6g，炒枳壳12g，香附10g，牛膝12g，生甘草5g，5剂。

老师诊断：闭经（肾虚肝郁型）。

治法：益肾疏肝，和血调经。

方药：枸杞子15g，菟丝子15g，仙茅15g，当归12g，郁金10g，延胡索20g，徐长卿15g，7剂。

二诊：2008年5月12日。月经未转，下腹胀，大便仍结。B超检查示子宫内膜厚度10mm。性激素检测示雌二醇259.0pmol/L，泌乳素369.12mIU/L，均在正常范围。舌脉如上。

治法：降气通经。

方药：代赭石30g，丁香1g，沉香6g，降香5g，旋覆花（包）10g，川牛膝30g，5剂。

三诊：2008年7月21日。月经分别于5月22日、6月25日来潮，经量中等，经色鲜红，一周净。

【释疑解惑】

1．学生问难：老师在初诊中运用了益肾疏肝、和血调经的治法，属于攻补兼施的治法，是因为内膜厚度尚未达到催经的条件吗？

老师解答：子宫内膜的厚度，可以作为冲任是否满盈的一个可见的内在标志之一。子宫内膜过薄，属于冲任不足或亏损，通常是无须催经、也不会有来经的结局。初诊患者子宫内膜的厚度仅达到7mm，这样的子宫内膜厚度通常属于催经的临界水平。也就是说，属于可催或可不催的情况。由于患者已经停经半年，对于月经来潮已无朝夕之争了，因此，我首先采取了调补并用的措施。如果用药之后月经不来，可以促使子宫内膜再增厚一点，对于以后的催经也有好处；如果经来，当然是好。方中的郁金、延胡索、徐长卿都属于普通的活血调经药物，药性也非常平和。

将闭经的机理分析为气滞血瘀，好像是顺理成章的事情，其实并非尽然。你的处方是抵当汤合血府逐瘀汤加减，属于活血破瘀之重剂。活血破瘀的重剂，对于“万事俱备，只欠东风”的闭经却无能为力，这在临床上是很常见的。这说明方药的轻重有时并非决定治疗成败的关键，药过病所并非一定是好事，其中还另有其他的契机，值得深入探讨。

2．学生问难：二诊时患者内膜已增至10mm，是否可以选用下瘀血汤、抵当汤等活血破瘀的方药？为什么老师却用了一批调气降逆的药物来治疗？

老师解答：二诊时，患者子宫内膜厚度已达10mm，并出现下腹胀的症状，这是冲任满盈的一种典型表现。此时使用活血破瘀的方药，月经通常是可能来潮的，为什么我没有使用？清代唐容川在《血证论》中说：“血者阴之质也，随气运行，气盛则血充，气衰则血竭，气着则血滞，气升则血腾，故血之运，气运之，即瘀血之行，亦气之行，血瘀于经络脏腑之间，既无足能行，亦无门可出，惟赖气运之……凡治血者必调气，使气不为血之病，而为血之用，斯得之矣。”读了唐容川的这一段话后，我想如果运用行气或降气的药物引导冲气下行，促使月经来潮，便可证实这一理论的正确性。因此，我选择了降气的方法，结果非常成功。方中集诸沉降气机类药物为伍，其中丁香《本草求真》称“细嚼力直下达”，沉香《本草备要》称“诸木皆浮，而沉香独沉”，降香《本经逢原》称“入血分而下降，故内服能行血破滞”。三香一体，芳香开辟气机，合力沉降沆瀣，促使经隧开通；再以覆花、赭石、牛膝导引下行为佐，月汛终潮。换而言之，如果使用了活血破瘀的方药治疗，月经虽然来潮，有可能出现经量过多，来而不止，难以收拾的败局，当然这也仅是一种推测而已。中医在诸多场合都提倡“中病即止”，反对“戗伐无辜”。在此医案中，大概也可以见到端倪。

3．学生问难：二诊之后应该开展什么样的继续治疗？

老师解答：如果二诊之后继续治疗，首先还要回到患者发病的源头，通过辨证来找到闭经发病的原因，再开展辨证论治。但在闭经患者中，没有任何痛苦，无证可辨者比比皆是。对于此类患者，往往采用补益的方法，因为月经方去，冲任必定由满盈转为亏虚。补什么？通常是补益气血或肝肾，同时关注患者子宫内膜的增长和卵泡的发育，因为内膜与卵泡的生长变化可以客观反映患者冲任从不足到满盈的生理改变过程，并可以提供不同阶段的治疗手段。这种治疗方法是传统辨证论治之外的思维方式，是对辨证论治的补充。

（池丽芳）