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初诊：2013年12月30日。
卓某，44岁。月经淋漓不尽29天就诊。
平素月经规则，经期5～6天，月经周期27～28天。末次月经2013年12月2日来潮，经量中等，经色鲜红，有血块，有痛经，至今未净。12月5日经量一度减少，今日反而增多，无乳房胀痛。因见朋友月经不止，服用我的牛角地黄汤立竿见影，便自行效仿上方口服，并加服宫血宁胶囊，但疗效不佳。现自觉头晕神倦，夜寐欠安，胃纳可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细软。
老师诊断：经期过长（脾阳虚型）。
治法：温阳益气，固冲止血。
方药：茯苓四逆汤加味。茯苓10g，党参30g，淡附子6g，炙甘草6g，炮姜炭6g，阿胶（烊化）10g，荆芥炭10g，仙鹤草30g，侧柏叶10g，4剂。
二诊：2014年1月3日。经水将净，色红，小腹隐痛。舌红，苔薄白，脉细。
方药：守上方，加香附炭10g，荔枝5个，4剂。
三诊：2014年1月7日。药毕经净。
【释疑解惑】
1．学生问难：从患者临床症状看，并无明显的阳虚表现，老师为何要选用温阳益气之法来治疗？
老师解答：《素问·至真要大论》有“寒者热之，热者寒之”的治疗原则，这是临床使用最多的正治法。如果治疗时热之无效，或寒之无效，这又提示什么玄机呢？提示患者并非真寒或真热。有时治疗的失败，往往提示下一次治疗时变更思路的必要。所以说，失败是成功之母！
本案值得注意的是，患者出血多日，仍然经色鲜红。经色鲜红一定属于血热吗？事实绝非如此！当经量过多时，许多并非血热患者的经色可以是鲜红的，因为这些血液尚未得到外界空气的足够氧化而变得紫暗，这是临床最常见的假象。那么凭借什么可以认定该案应该“寒而热之”呢？首先还是基于患者曾经自服牛角地黄汤凉血无功，寒之不效，说明病因并非血热。其次是患者舌淡红、苔薄白、脉细软，均与血热的舌红、苔黄、脉洪滑迥异。寒之不效可以试用热法，这是我使用温药的前提之一。舍证从舌从脉，这是我使用温药的前提之二。失血者亡阴，日久则阴损及阳，不足之血难以速生，亡佚之血当以速固。固血者阳气当充，阳气不充不足以摄血，这是我使用温药和益气药的前提之三。
2．学生问难：古人常说血热易动，血凉方静。老师为何还要在长期出血不止者身上选用大温大热的附子、炮姜等药治疗？
老师解答：血热易动，血凉方静，是人们对血证的普遍认识。对于血热型的出血病证再施用温热药物，无异于抱薪救火。但对于阳虚的出血病证，温热药正是补其不足，而非益其有余了。温阳药有很多，该案用大温大热、药性峻猛的附子、炮姜，是因为病急者需用重剂，取附子、炮姜之性峻而效速，具温阳固摄之功。附子向来被认为“回阳救逆第一品药”，常与干姜、炙甘草同用，即是《伤寒论》中的四逆汤。换干姜为炮姜者，取其守而不走之意。人参、附子合用即是参附汤，也为益气回阳第一方。以上诸方再加茯苓一味，即成茯苓四逆汤，该方出自《伤寒论》，具有回阳益阴的功效，与本病失血亡阴、阳虚阴脱的病机相符，故选用。
3．学生问难：有人认为茯苓等药属渗利之品，不宜用于妇科血证患者，老师如何看待？
老师解答：茯苓一药，既有淡渗利湿之效，更有健脾之功，它的渗利是建立在健脾基础之上，健脾更胜渗利一筹，故四君子汤用之，取其健脾而非用其渗利。相对而言，茯苓皮则仅有利水消肿之能，而乏健脾之功，故五皮饮用之。对于脾虚出血的患者，茯苓依然可用，如归脾汤即是。对于脾虚湿盛、水渍胞宫、胞络损伤引起的崩漏，茯苓既可健脾，又可渗湿的功效就恰到好处了，健脾以摄血，渗湿可除因。我治疗临床表现为经血量多质稀色淡，卫生巾上经血周边渗有水晕者，使用猪苓汤一方每收良效。猪苓汤中非但有淡渗的茯苓，还有猪苓、泽泻、滑石，所以渗利之剂并非禁用于妇科血证，有时还是治疗水湿引起血证的必用之品。
4．学生问难：老师在二诊时使用荔枝，有什么用意？
老师解答：二诊时患者经水将净，出现小腹隐痛，这是一种气虚、气滞兼而有之的表现。对于出血已久，正气已虚的患者，只能采用疏调气机的方法，不宜使用行气破气的药物。荔枝全身均可以入药，即荔枝肉、荔枝壳和荔枝核。荔枝肉有补益作用，清代黄元御的《玉楸药解》记载：“荔枝，甘温滋润，最益脾肝精血，阳败血寒，最宜此味。”《妇女病饮食疗法》用荔枝干果水煎治疗崩漏。《中华本草》记载治孕妇堕胎后下血不止及产后出血，用荔枝干七个（连壳和核一起打破），两碗水煎至一碗服下。清代项天瑞汇纂的《同寿录》中记载，用荔枝壳烧灰存性，酒调服治血崩。我在《妇科用药400品历验心得》一书中，用荔枝核治疗崩漏色暗者有效，可与白芷、防风、血余配伍。可见荔枝是一味既可补虚温中，又可调气止血的药物。当然，我不使用香附而改用炭，也取其疏调气机无须太过，同时又可止血的功效。
5．学生问难：如果我选用归脾汤治疗，预期效果又会如何？与茯苓四逆汤比较疗效有何不同？
老师解答：归脾汤出自宋代严用和的《济生方》，药物组成有黄芪、龙眼肉、人参、白术、当归、茯神、酸枣仁、远志、木香、炙甘草。具有益气补血，健脾养心的功效。可以治疗心脾气血两虚，脾不统血之血证。对于本病案归脾汤应该也会起到一定的疗效，因为患者出血日久，存在头晕神倦、夜寐欠安的心脾两虚现象。但归脾汤益气摄血可，而温阳固冲则嫌不足，所以疗效不及茯苓四逆汤佳。
（米海霞）
初诊：2007年8月9日。
陈某，32岁。患者经行21天未净就诊。
平素月经周期23～25天，末次月经7月20日来潮，至今21天未净，今天经量已少，淡红色，四肢酸痛乏力。2006年7月剖宫产，至今仍在哺乳期间。纳可，寐安，二便正常。舌淡红，苔薄白，脉细。
生育史：1-0-0-1，两侧输卵管已行结扎术。
学生诊断：经期延长（气虚型）。
治法：益气摄血。
方药：胶艾汤加减。阿胶珠（烊冲）15g，艾叶5g，当归5g，益母草10g，仙鹤草30g，黄芪15g，党参15g，川芎5g，莲房10g，马齿苋10g，5剂。
老师诊断：经期延长（气虚型）。
治法：收敛止血。石榴皮20g，诃子10g，乌梅炭10g，贯众炭10g，4剂。
二诊：2007年8月16日。进药一剂，月经即净。
再作善后调理。
【释疑解惑】
1．学生问难：对该案我们同样诊断为气虚型经期延长，为何老师的治疗会与我的异样？书本上并没有介绍收敛止血治疗经期延长的方法，此方是否也适用于其他原因引起的经期延长？
老师解答：患者诊断为气虚，分析有以下几个依据：一是由于剖宫产，极有可能损伤了她的元气；二是哺乳一年多仍未中止，使母体气血逐渐消耗；三是出血日久，血色已淡；四是四肢酸乏，体力不支。五是舌脉之象。
先谈谈你的处方。你的治法是益气摄血，那么选择的方药应该是圣愈汤，而非温经止血的胶艾汤。如果使用胶艾汤，熟地黄与炒白芍也不属于应该减除的范畴，况且方中还有活血止血的莲房、益母草，清利湿热的马齿苋。数法同用，此方有些杂乱无章的感觉。
对于该患者，我除了使用收敛法之外，并没有使用第二种方法。为何不增加益气的方法？我认为患者虽然经行21天未净，但经量已少，经色变淡，已是一种向愈的表现。当然方中添加一点益气的药物也并无不可，如果暂时不添加，以后再补，也不会为时已晚，我则选择了前者。当然，如果经量较多，需要急止的情况下，益气药物肯定要用。
是的，书本上确实没有专门介绍收敛止血治疗经期延长的方法，但在临床上这是非常实用的治疗方法。我使用的药方属于收敛固涩法，也即《素问·至真要大论》“散者收之”的治疗方法。用该法治疗经期延长，只适用于无邪，或邪气已尽而出血将净的患者。如果病证因邪气而出现偏颇，就不宜使用此方此法，即使要用，也必须变通加减。
2．学生问难：我平时在门诊会遇到很多这样的患者，看似简单，但治疗起来效果却不佳。有时考虑慢性子宫内膜炎，中药联合西药抗生素使用，效果也差。对于经期延长的患者，哪些情况会比较棘手难治？
老师解答：在各种经期延长的患者中，以血瘀型的较为棘手。这些患者除了出血不断之外，还可能见到经中夹块，腹痛不止，子宫内膜不脱落反而增厚，同时又出现失血引起的贫血现象。在治疗时，要做到活血与止血协调，剥落子宫内膜与促使子宫内膜生长协调，去邪与扶正协调。两者之间孰多孰少，孰轻孰重，以及如何应对治疗之后出现的变化，全凭医家的临床经验与用药技巧。
在现代医学中，由于剖宫手术造成的子宫切口憩室往往导致经期延长，这是十分棘手的问题。目前中医妇科仍然没有找到一种行之有效的治疗方法。
3．学生问难：该案老师为何选用酸性的石榴皮和乌梅呢？有理论依据吗？
老师解答：对于五味的临床功效，《素问·脏气法时论》说：“辛散，酸收，甘缓，苦坚，咸软。”就是说辛味能发散，酸味能收敛，甘味能缓急，苦味能坚燥，咸味能软坚。对于一位身体不存邪气、经期延长的患者来说，“收之”是一种最佳的治疗方法，使用酸味的药物，也成了自然的选择。石榴皮味酸、涩，明代李时珍的《本草纲目》称其“止泻痢，下血，脱肛，崩中带下”。乌梅味酸，性平，清代顾松园的《顾松园医镜》称其“止便血崩中”，清代黄宫绣的《本草求真》治血崩不止，用乌梅肉七枚，烧存性研末，米饮服之，日二次。当然，除了石榴皮和乌梅之外，酸收的药物还有许多，譬如山茱萸、覆盆子、五味子、金樱子、五倍子、醋等。其中山茱萸、覆盆子更适合于肾虚者，五味子更适合于心悸失寐者，金樱子更适合于溲带淋沥者。
4．学生问难：诃子我多用于腹泻，经期延长也可以使用吗？贯众炭可用马齿苋取代吗？
老师解答：诃子是一味多用途的收敛药物。清代汪绂的《医林纂要探源》称诃子“固涩大肠，收脱止泻，治崩带不止”。此外，诃子收敛肺气，可治疗久咳；固涩大肠之气，可治疗气利；固涩冲任之气，可治疗胎漏、阴挺、带下。只要患者没有邪气存内，诃子是可以选用的。
贯众与马齿苋均具有清凉止血的功效，但前者微寒，后者性寒而滑。贯众炒炭之后，寒性尤减，而止血功效却提高。因此，马齿苋更适用于湿热引起的妇科出血性疾病，而贯众炭比马齿苋有更广的适用范围。因此，该案首先选用贯众炭来治疗。两药常用于妇科血证的治疗，其现代药理基础是均具有收缩子宫、消除炎症的功效。
（陈浩波）